книжный портал
  к н и ж н ы й   п о р т а л
ЖАНРЫ
КНИГИ ПО ГОДАМ
КНИГИ ПО ИЗДАТЕЛЯМ
правообладателям

Сюзанна О’Салливан

Все в твоей голове

Сюзанна О’Салливан – известный американский невролог, автор нескольких научно-популярных книг, продолжатель традиции клинических историй Оливера Сакса. Ее последняя работа – «Все в твоей голове» – получила престижную премию «Wellcome Book», вручаемую за лучшие научно-популярные книги, посвященные медицине.

Каждый из вас наверняка не раз краснел от стыда, холодел от ужаса и чувствовал, что сердце вот-вот выпрыгнет из груди от волнения. Однако наша психосоматика способна на куда более изощренные и жестокие игры. По данным ВОЗ, каждый пятый пациент, обратившийся к врачу, страдает психосоматическим заболеванием, не имеющим реальной физической причины. Несмотря на столь яркую статистику, врачи, как правило, не принимают этот феномен во внимание и объявляют таких пациентов мошенниками, лгунами, а то и вовсе сумасшедшими.

Сюзанна О’Салливан описывает реальные случаи из собственной практики, который воспринимаются как чистая фантастика, – истории пациентов, страдавших от тяжелых психосоматических заболеваний – от паралича до слепоты, которые долгое время не удавалось не только вылечить, но даже правильно диагностировать, поскольку все обследования говорили о том, что пациент здоров.

Перед вами – истории людей, которые знают не понаслышке, что такое «болезни от нервов» и как трудно порой с ними справиться. Истории, которые многих заставят задуматься… А кому-то подарят надежду.

Великолепная книга для почитателей Оливера Сакса!

***

Посвящается Э. Г.


1. Слезы

Я сразу же уверился, что женщина страдает не от физического недуга, ее болезнь – чувственного характера, и вскоре получил тому подтверждение. В какой-то момент осмотра один человек, стоящий рядом, обмолвился, что недавно видел в театре танцора Пилада. В этот миг и выражение, и цвет ее лица сменились. Я держал женщину за руку и заметил, что пульс сделался нерегулярным, он вдруг резко участился, что говорило о душевном смятении.

Гален (150 год н. э.)

Диплом врача я получила в 1991 году. Перед молодыми медиками часто встает большая проблема – выбор специализации. Кому-то решение дается легко. Вы либо хотите оперировать, либо нет. Либо умеете работать в чрезвычайных ситуациях, либо нет. Кто-то предпочитает заниматься лабораторными исследованиями. Другие – общаться непосредственно с пациентами. В медицине есть место каждому. Однако иногда определиться нелегко. Допустим, вы решили стать хирургом, но каким именно? Может, вас привлекает кардиология, когда один удар сердца решает человеческую жизнь? Или вы хотите испытывать взлеты и падения в борьбе с раковыми клетками?..

Путей очень много; свой я наметила с первых же дней учебы. Я решила стать неврологом. Эту дорогу я выбрала осознанно, зная, куда она заведет. Мне хотелось стать такой же, как те люди, которые меня обучали, которые меня вдохновляли. В моих глазах эта работа была сродни детективной драме, когда приходится распутывать загадки нервной системы и выяснять, что именно в организме дало сбой. Представьте человека, который не может опереться на правую ногу и не чувствует левую – в чем причина? что за болезнь? Или женщину, у которой, напротив, онемели руки, и она путает пальцы. Попросите ее поднять мизинец – и она ошибется. Какая часть мозга пострадала в этом случае? Неврологические заболевания проявляются самым непредсказуемым образом. Иногда эпилептический припадок спровоцирован совершенно банальным событием, например чисткой зубов. А причина загадочного временного паралича – в чересчур соленой пище.

Первые шаги в неврологии я сделала в 1995 году. Я думала, что придется работать с людьми, страдающими заболеваниями головного мозга, нервов или мышц – такими как рассеянный склероз, инсульт, мигрень и эпилепсия. Тогда я даже представить не могла, как много у меня будет пациентов, чью болезнь порождает не тело, а разум.

Есть немало примеров того, как разум управляет человеческим организмом, причем многие настолько нам привычны, что мы не воспринимаем их как нечто особенное. Возьмем, к примеру, слезы – соленую жидкость, льющуюся из глазных протоков. Это физиологическая реакция на чувства. Я плачу, если мне грустно. Или если я очень счастлива. Порой слезы текут при виде красивой картины или при звуках песни. Или наворачиваются на глаза из-за злости.

Или другой пример – румянец, следствие расширения кровеносных сосудов; мгновенная физическая реакция, отражающая внутреннее чувство стыда или счастья. Самое важное, что эта реакция не поддается контролю. Румянец выдает ваше смущение, отчего становится неловко вдвойне, но разорвать этот замкнутый круг одним лишь усилием воли нельзя.

Иногда реакции тела не ограничиваются порозовевшими щеками или нечаянной слезой. В начале девятнадцатого века французский писатель Стендаль так обозначил свои чувства при знакомстве с фресками Флоренции: «Я испытывал сердцебиение, жизненные силы во мне иссякли, я едва двигался, боясь упасть». Возможно, слова Стендаля покажутся вам крайностью, но кто-то вспомнит их, когда при первом взгляде на фрески Джотто у него подогнутся ноги, а сердце пропустит удар.

Наверное, всем хорошо известно, что нервное перевозбуждение может привести к потере сознания. Вспомним хотя бы массовые обмороки на концертах поп-музыки. Конечно, практически всегда их можно объяснить чисто физиологическими причинами. Человек находится в душном помещении; для охлаждения организма сосуды расширяются, кровь отливает от мозга, на мгновение тот лишается кислорода, в результате – «отключка». В данном случае обморок – это ответ организма на сугубо внешние факторы.

И все же, когда ученые заинтересовались этим явлением, обнаружилось, что далеко не каждый обморок объясняется подобным образом. В 1995 году «Медицинский журнал Новой Англии» опубликовал статью с результатами опроса молодых людей, упавших в обморок на музыкальном концерте. Из четырехсот подростков, обратившихся за медицинской помощью, были обследованы сорок. Шестнадцать потеряли сознание по причинам, полностью укладывающимся во влияние внешних факторов: жара и обезвоживание привели к падению артериального давления и нарушению кровоснабжения мозга. Остальные запаниковали в толпе, что повлекло за собой перенасыщение легких кислородом; кровь отхлынула от мозга, и опять-таки случился краткий обморок. Однако врачи обратили внимание, что духота, обезвоживание и давка объясняли далеко не каждый случай; некоторые из них были вызваны влиянием лишь одного фактора – невероятного всплеска эмоций.

Многие испытывали этот феномен на себе: дрожь в пальцах, когда вы берете ручку, чтобы расписаться при регистрации брака; капли пота на лбу, когда против воли приходится выступать перед публикой… Все это – реакция организма на стресс. У каждого симптома есть своя цель, даже если она не всегда очевидна, и вызван он теми же импульсами, которые заставляли сердце пещерного человека биться быстрее, чтобы тот сумел убежать от шерстистого мамонта. Но что, если эти вполне нормальные реакции не будут работать должным образом? Ведь организм вполне способен дать сбой. Живая клетка может перерасти в опухоль. Либо, наоборот, прекратить деление или вовсе погибнуть, как это происходит при облысении. Любые химические вещества – те же гормоны – могут вырабатываться в чрезмерном или недостаточном количестве, что влечет за собой заболевания щитовидной железы. Точно так же и реакция организма на стресс иногда проявляется самым непредсказуемым образом. И в таком случае мы имеем дело с болезнью.

В рамках психосоматики исследуются физические симптомы, которые вызваны психологическими факторами. Указанные выше примеры – слезы и румянец – это нормальное явление и признаком заболевания не считаются. Лишь когда психосоматические реакции выходят за пределы нормы, влияют на самочувствие и угрожают здоровью – вот тогда мы говорим о заболевании. В современном обществе очень популярна идея, что позитивные мысли способствуют выздоровлению, а правильный настрой – первый шаг на пути к излечению. Я целиком и полностью согласна с этой позицией. Однако общество не сознает, как часто встречается обратная ситуация и какое огромное количество людей подсознательно считают себя больными.

Конечно, некоторые заболевания напрямую связаны со стрессом. Многие слышали, что нервное перенапряжение способствует повышению артериального давления и развитию язвы желудка. Но многие ли знают, что эмоции зачастую приводят к серьезным нарушениям в организме, которые нельзя объяснить конкретной болезнью?

Если у пациента есть симптомы некоего заболевания, причину которого не выявляют никакие анализы и тесты, тогда мы говорим о психосоматических расстройствах. Это уникальное явление не подчиняется никаким правилам. Оно может поразить любую часть тела и проявиться самым непредсказуемым образом. Представьте себе ребенка, который страдает от боли в животе, потому что над ним издеваются одноклассники. Или из-за эмоциональных переживаний у него происходит нарушение сердечного ритма (очень распространенное, между прочим, явление). Однако психосоматическое расстройство может выразиться и в более радикальной форме, вплоть до паралича или судорог. В общем, возможно все, что только способно предложить вам воображение. Подумайте о любом, абсолютно любом симптоме, и знайте, что чей-то разум его уже воспроизвел.

Как минимум треть пациентов обращается к врачу с жалобами, которые современная медицина объяснить не в силах. Конечно, далеко не всегда симптомы имеют психосоматическую основу. Многие люди страдают от болезней, которые не выявляются общими клиническими исследованиями. Например, обычные анализы не способны обнаружить вирусную инфекцию. Человеку становится плохо, затем болезнь отступает – а он так и не узнает, что с ним было на самом деле. Впрочем, это уже неважно: организм справился с инфекцией своими силами. В других случаях анализы показывают отклонения, но их причины остаются неясны. Всегда будут существовать заболевания, неизвестные науке. Каждый год ученые продвигаются в исследовании неподвластных прежде болезней все дальше, поэтому многим пациентам в итоге назначают правильное лечение. Однако среди тех, чью проблему диагностировать пока не удается, есть группа людей, которым поставить диагноз нельзя – потому что таких болезней не существует в принципе. Их симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения, возникли из-за психологических или поведенческих факторов.

Психосоматические расстройства – явление мирового масштаба, они не зависят ни от системы здравоохранения, ни от культуры. В 1997 году Всемирная организация здравоохранения провела исследование, чтобы выявить, как часто встречаются пациенты с психосоматическими нарушениями. В исследовании приняли участие 15 городов США, Нигерии, Германии, Чили, Японии, Италии, Бразилии и Индии, в каждом из которых фиксировалось количество обращений с симптомами, необъяснимыми с медицинской точки зрения. Результаты показали, что хотя крайние формы психосоматических расстройств встречаются редко, их легкие формы – явление куда более распространенное, чем могло бы показаться. Как минимум у 20 % обратившихся за врачебной помощью наблюдались по крайней мере шесть необъяснимых симптомов, оказывавших значительное влияние на самочувствие. Самое интересное, что показатели развитых и развивающихся стран ничем не отличались. Разница в доступности услуг системы здравоохранения никак не влияла на распространение болезней. Цифры были одинаково высоки для всех государств.

Это открытие – что пятая часть больных всего мира страдает от психосоматических нарушений – не могло не иметь финансовых последствий. Однако подсчитать полные затраты на лечение таких пациентов так и не удалось, хотя отдельные попытки предпринимались неоднократно, и суммы выходили грандиозные. Так, например, исследование в Бостоне за 2005 год показало, что психосоматические больные обходятся экономике страны в два раза дороже остальных пациентов. Исходя из этих данных вывели среднюю стоимость лечения психосоматических расстройств на территории США: 256 миллиардов долларов ежегодно! Для сравнения – в 2002 году на лечение больных сахарным диабетом, включая сопутствующие осложнения, было потрачено всего 132 миллиарда.

Психосоматические расстройства напрямую не связаны с неврологией; скорее, они лежат в поле психологии или психиатрии. Я не психотерапевт, я невролог. На первый взгляд, мой интерес к психосоматике лишен смысла. Так и есть, однако мне удалось выявить огромное количество психосоматических нарушений именно потому, что я не психотерапевт. Суть психосоматики в том, что физические симптомы маскируют истинную эмоциональную причину. Вполне естественно, что пациенты идут за диагнозом не к психиатру, а к конкретному специалисту. С болью в животе – к гастроэнтерологу, с нарушениями сердечного ритма – к кардиологу, с проблемами зрения – к офтальмологу, и так далее. Любой врач каждый день сталкивается с разными формами психосоматических расстройств, но интерпретирует их по-своему, из-за чего крайне сложно в полной мере оценить масштабы проблемы.

Два наиболее распространенных психосоматических симптома – усталость и боль. Они же – самые сложные, потому что их нельзя объективно замерить, можно лишь описать. Неврологам, однако, проще остальных врачей, потому что психосоматические нарушения в их сфере проявляются в виде локального поражения нервной системы – например, паралича или потери слуха. Диагностика подобных симптомов тоже основывается на субъективных ощущениях пациента, но существуют методики, которые позволяют – по крайней мере, частично – их проверить. Иными словами, невролог способен отличить физическую болезнь от психической. Поэтому нам чаще других удается диагностировать этот вид заболеваний – что и обусловило мой интерес.

В среднем примерно у трети пациентов, обратившихся к неврологу, подозревают психосоматические нарушения. И это очень сложно – сообщить человеку, что его вполне реальная болезнь кроется в голове. Этот диагноз нелегко понять, не говоря уж о том, чтобы с ним смириться. Врачи слишком часто предпочитают о нем умолчать – отчасти из-за страха, что допустили ошибку, отчасти из-за нежелания вызвать недовольство пациента. И тот оказывается в ловушке, потому что ни невролог, ни психотерапевт не хотят брать на себя всю ответственность за лечение. Больной, не согласный с диагнозом, обходит врача за врачом в надежде найти другое объяснение… Но результаты анализов – неизменно хорошие – разочаровывают и заставляют искать все новые и новые варианты. Люди избегают помощи, считая, что психосоматическая болезнь – нечто постыдное. Общество негативно относится к расстройствам психики, и нашим пациентам это известно.


В самом начале карьеры я тоже иначе воспринимала психосоматические расстройства. С такими пациентами, в отличие от настоящих, крайне сложно добиться успеха. Мой интерес развивался постепенно; я медленно погружалась в изучение проблемы, пока однажды не бросилась в омут с головой.

Как и большинство врачей, впервые с психосоматическими симптомами я столкнулась в студенческие годы. Когда встречаешь пациента, которому не можешь помочь, опускаются руки. Неужели все годы обучения прошли зря?

Поставьте себя на место начинающего врача – вы получили квалификацию, работаете стажером в больнице, участвуя в постановке первичного диагноза: высказываете свои предположения лечащему врачу, и тот подтверждает либо опровергает их. Ваша задача – сортировать пациентов по степени тяжести их заболеваний. Пациент с хроническими болями в спине окажется в самом низу списка. Если до сих пор никому не удалось установить причину его болезни, у вас тем более ничего не выйдет. Его участь кажется не такой уж и тяжелой – по крайней мере, исходя из ваших личных представлений. И в этом позиции врача и пациента кардинально разнятся.

Чем больше я училась, тем чаще сталкивалась с психосоматическими нарушениями. И я все отчетливее понимала, что многие люди, проходящие в двери нашей клиники, скорее всего, страдают из-за эмоциональных состояний, а не заболеваний мозга и нервной системы. Но, как и большинство коллег, свою роль видела в том, чтобы полностью исключить любые неврологические причины.

И на этом я снимала с себя всю ответственность. Сама система обучения подразумевала, что пациента я вижу первый и последний раз в жизни, так что я лишь отрабатывала на нем систему диагностики. «Хорошая новость: у вас нет опухоли мозга, у вашей головной боли нет серьезных причин. Всего доброго».

А потом я познакомилась с Брендой. В нашу первую встречу она была без сознания (во время остальных, впрочем, – тоже). Бренда обратилась в больницу после нескольких припадков судорог. Дежурный врач осмотрел ее и принял решение о госпитализации. Мы как раз были в отделении, когда ее привезли. Все в испуге шарахнулись, освобождая дорогу мчащейся на бешеной скорости каталке. В кабинете врача Бренда была в порядке, а по пути в палату начался новый приступ. Санитары оставили каталку возле поста медсестры, и все пациенты и их родственники видели, что происходит. На лицо Бренде нацепили кислородную маску, однако перевернуть женщину на бок и зафиксировать так и не удалось. Медсестра передала мне шприц с диазепамом. Я попыталась поймать Бренду за руку, чтобы сделать укол, но та постоянно выскальзывала из моей хватки.

Вместе с другим врачом нам удалось прижать ее руку – и даже тогда Бренда сопротивлялась. Я кое-как ввела под кожу содержимое шприца. Мы стояли и ждали, когда препарат подействует. Ничего не происходило. Чужие взгляды жгли мне спину, но тут, к счастью, по громкой связи вызвали команду реаниматологов. Анестезиолог прибыл лишь спустя десять минут, и все это время Бренда билась в судорогах; единственный препарат, который мы могли ей дать, не помог даже в двойной дозировке. Все отделение с облегчением выдохнуло, когда каталку с Брендой развернули и поспешно увезли.

На следующий день я снова увидела Бренду, но узнала ее не сразу. Она лежала в палате интенсивной терапии, с интубационной трубкой в горле, подключенная к аппарату искусственного дыхания. В носу у нее была вторая трубка, опускавшаяся на живот. Глаза закрывала тугая повязка, волосы – стянуты наверху. Приступ так и не удалось снять, поэтому Бренду погрузили в медикаментозную кому. Всякий раз, когда ее будили, припадок начинался с новой силой. Следующие два дня ей кололи противоэпилептические средства в максимальной дозировке. За это время Бренда превратилась в бледную восковую куклу с раздутым животом. Судороги не прекращались…

На пятый день мы стояли вокруг ее кровати. Невролог предложил нам присутствовать при очередной попытке вывести Бренду из комы. Прошло десять минут после первых признаков пробуждения. Она закашлялась и зашарила ладонями по простыни.

– Бренда, как вы? Вы сейчас в больнице. – Медсестра ласково взяла ее за руку.

Бренда открыла глаза и захрипела сквозь трубку.

– Может, уберем? – предложила медсестра, но врач не торопился.

Бренда умоляюще глядела в лицо медсестры; она давилась трубкой, по ее щекам текли слезы.

– У вас были судороги, сейчас все уже прошло.

У Бренды задрожала левая нога.

– Опять начинается. Усыпляем? – спросил кто-то.

– Нет, – ответил врач.

Тем временем задергалась и вторая нога. Бренда закрыла глаза, пряча испуганный взгляд. Судороги усиливались; запищали аппараты, свидетельствуя о снижении уровня кислорода в крови.

– Ну же? – повторил напряженный голос. Полный шприц уже был наготове.

– Это не припадок, – заявил вдруг врач.

Все обменялись недоуменными взглядами.

– Выньте трубку, – велел он.

– Уровень кислорода падает!

– Да, потому что трубка ей мешает. Она в состоянии дышать самостоятельно.

Бренда вся побагровела, выгнула спину; руки у нее тряслись. Мы стояли вокруг кровати, затаив дыхание.

– Это не эпилептический приступ. У нее псевдоэпилепсия, – сказал врач, и после этих слов, к нашему огромному облегчению, Бренда хрипло и протяжно выдохнула.

Полчаса спустя она окончательно пришла в себя; сидела на кровати, а по щекам лились крупные слезы. Тогда я видела ее в последний раз – и впервые в сознании. Мы с Брендой за все время не обменялись и словом.

В тот же день в ординаторской я рассказала о ней другим стажерам:

– Слышали о женщине, которая почти неделю пролежала в реанимации под общим наркозом? Представляете, у нее нет эпилепсии. И вообще она здорова!


Лишь спустя несколько лет я осознала опасность, с которой столкнулась Бренда. Куда больше времени ушло, чтобы понять, какой вред я могла причинить ей своими словами. Впоследствии я лучше понимала суть психосоматических расстройств. Мне потребовались годы, чтобы созреть как специалисту.

Должность врача я получила в 2004 году, и это перевернула все мои представления о работе. Как старший ординатор я, конечно, несла ответственность за свои решения, но теперь, когда я принимала их в одиночку, выяснилось, что это несравненно тяжелее, ведь надо мной уже не было никого, кто подсказал бы, права я или ошибаюсь. Лишь самочувствие пациента позволяло понять, на верном ли я пути.

В конце концов я определилась с дальнейшей карьерой, хотя изначально меня мучили сомнения. Я получила две специализации: неврология и клиническая нейрофизиология. Как врач-невролог я могла лечить пациентов с нарушениями ЦНС, как нейрофизиолог – проводить собственные исследования в области функций нервной системы и мозга. На моей первой врачебной должности приходилось сочетать и то и другое, работая с людьми, страдавшими эпилепсией. Стандартное лечение подходило далеко не всем. Выяснилось, что примерно две трети моих пациентов не реагируют на препараты – потому что эпилепсии у них нет. Приступы имеют сугубо психологическую природу.

Я вдруг поняла, у скольких пациентов нужно диагностировать не неврологическое, а скорее психологическое заболевание. Каждый, кто приходил ко мне на прием, рассказывал свою историю – и практически всегда это было эпическое повествование о долгом и безуспешном путешествии по больничной системе. Мало кому удавалось выздороветь. На моих глазах развертывались многолетние драмы, полные боли и страданий. И однажды я поняла: все, хватит, я больше не могу сообщать пациентам, что по моей части нет ничего серьезного, а затем самоустраняться. Если я хочу чего-то добиться, надо прикладывать больше усилий. Впервые я ясно увидела всю серьезность психосоматики, впервые осознала, как тяжело бороться с ней людям – и практически никому это не удается.

С тех пор я часто встречала людей, подверженных стрессу. На этом фоне у них развивались физические проблемы. Вопреки всякой логике, люди предпочитали биться в судорогах или сидеть в инвалидной коляске, лишь бы не испытывать душевные муки. Я многому научилась благодаря работе с теми, кто не сдался, несмотря на все трудности и осуждение общества. А еще меня поражало, какие серьезные увечья могут проявиться в результате психосоматического расстройства. Сперва я то и дело давила в себе подозрительность: хотелось спросить пациентов, зачем им это надо, с какой целью они себя калечат? Некоторые симптомы были столь поразительны, что просто не верилось в их подсознательную природу. Но я всегда старалась поддержать людей в их борьбе с собственным разумом. Я чувствовала их разочарование в системе здравоохранения и разделяла гнев на окружающих. В этой книге я расскажу несколько историй о самых храбрых своих пациентах. Конечно, я скрою персональные данные и изменю имена, но сохраню все важные детали. Мои пациенты меня многому научили, и я надеюсь, что смогу передать эти знания дальше. И тогда, надеюсь, те, кто вдруг окажутся на их месте – люди вроде вас и меня, наших друзей и близких, – не будут так одиноки и потеряны.

Прежде чем начать, стоит пояснить терминологию. Пока для простоты понимания я использовала понятие «психосоматический» для обозначения любых симптомов, которые не имеют физиологического обоснования и, возможно, вызваны психологическими причинами. Однако психосоматическое расстройство – это не конкретный диагноз, а самый общий термин, включающий целый комплекс различных заболеваний. Также он обозначает симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения, которые, по мнению медицинского сообщества, обусловлены стрессом и не могут быть связаны с физической болезнью. В этой книге я буду в равной степени использовать оба понятия: и «симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения», и «психосоматические симптомы», а также определение «психогенный», когда будет вестись речь о расстройствах, имеющих психологическое происхождение.

Однако эти термины не всегда уместны. Они содержат корень «психо-», подразумевающий, что причина болезни – в сознании человека, в эмоциональном или душевном расстройстве. Для некоторых пациентов, мало знакомых с областью психиатрии, эти понятия вызывают отчуждение. Поэтому вместо них я иногда говорю о «функциональных расстройствах». Это сугубо описательное выражение, которое в данном случае выступает как обозначение необъяснимых симптомов без суждения о конкретных причинах заболевания.

Чтобы понять, в чем разница, представьте женщину, которая пережила сексуальное насилие, после чего у нее внезапно отнялись ноги. Исключив органические причины и зная о травме, можно сделать вывод, что паралич носит психосоматический или психогенный характер. А вот если информации о случившемся нет, то предварительно паралич стоит обозначить как функциональный. Это значит, что нервная система не функционирует должным образом, но почему – неизвестно. Для большинства врачей понятия «психогенный» и «функциональный» выступают как синонимы, однако для пациентов разница порой принципиальна.

«Руководство по диагностике и статистике психических расстройств» (РДС) – своеобразная Библия психотерапевтов, на основании которой они выявляют психиатрические и психологические заболевания. В ней отсутствует понятие «психосоматическое расстройство». Патологии, которые я описываю в своей книге, вполне попадают в стандартные критерии диагностики расстройств психики, предложенные РДС. В Руководстве содержится многоуровневая классификация симптомов, которая облегчает постановку диагноза. В частности, РДС выделяет следующие категории: расстройства с соматическими симптомами, конверсионные расстройства, психологические факторы, влияющие на соматическое заболевание, необъяснимые медицинские симптомы.

Расстройства с соматическими симптомами подразумевают наличие физиологических (телесных) проявлений, не позволяющие вести нормальный образ жизни и не поддающихся медицинскому обоснованию. Наиболее известный такой симптом – это боль. Ее могут сопровождать усталость, расстройство пищеварительной системы или что-то еще (хотя и необязательно). Ключевым моментом – пусть и не симптомом – является поведение пациента. Мучает ли его непонятное беспокойство, тревога, прикладывает ли он большие усилия на борьбу с болезнью? Боль важна не сама по себе, важно то, что она делает с больным. Сперва человек ее терпит. Потом боль вынуждает отказаться от работы или учебы, а затем – и от нормальной жизни.

Важно различать понятия «соматизированное расстройство» и «расстройство с соматическими симптомами». Первое означает, что у человека проявляются физические симптомы в ответ на психологический раздражитель. Например, болит голова при большой нагрузке. Соматизированное расстройство не обязательно подразумевает нарушение психики. Это практически нормальная реакция, механизм, посредством которого организм сигнализирует о возможных проблемах. Если симптомы проявляются не слишком часто и быстро проходят, ни о какой болезни речь не идет. А вот если они стали хроническими и не позволяют функционировать должным образом, тогда мы говорим уже о расстройстве с соматическими симптомами.

Расстройства с соматическими симптомами встречаются редко, но представляют собой весьма серьезную проблему, потому что могут проявиться в целом букете противоречащих друг другу медицинских диагнозов. Это тяжелое хроническое заболевание, оставляющее крайне мало шансов на выздоровление. Гораздо чаще встречаются заболевания с необъяснимыми медицинскими симптомами, которые проявляются в самый неожиданный момент, а затем столь же внезапно исчезают. Например, может развиться странная боль в суставах, которая, конечно, мешает вести нормальный образ жизни, но при этом она не сопровождается другими симптомами и в конце концов проходит самостоятельно.

Конверсионные расстройства – это расстройства с соматическими симптомами, атакующие нервную систему человека. Здесь действует тот же механизм: причины заболевания неизвестны, но проявляется оно не в боли, а в неврологических симптомах, таких как судороги, онемение конечностей и паралич.

Конверсионные расстройства также известны как функциональные неврологические или, реже, диссоциативные расстройства. Прежде их называли истерическими конверсиями или просто истерией. Поэтому, когда я стану использовать этот термин, упоминаться он будет сугубо в историческом значении. Сейчас истерия обозначает взрыв иррациональных эмоций, но в прошлом это был медицинский термин, диагноз, за которым скрывались необъяснимые неврологические заболевания. На страницах этой книги понятия «истерия» и «конверсионное расстройство» будут использоваться как синонимы, с поправкой на определенную эпоху.

Важно заметить, что соматические и конверсионные расстройства не обязательно сопровождаются реальным физиологическим заболеванием. У пациента может стоять конкретный диагноз, но он объясняет далеко не все симптомы. В таком случае врач должен учитывать психологические факторы, влияющие на соматическое заболевание. Представьте человека, страдающего астмой. Болезнь стабильна, поддается лечению, врач не слышит в легких хрипов и посторонних шумов. С точки зрения медицины, болезнь находится под контролем, однако у человека по-прежнему наблюдаются трудности с дыханием. В таком случае этот конкретный симптом можно рассматривать как функциональный или психосоматический. Или другой пример – заболевание щитовидной железы, сопровождающееся постоянной усталостью. Пациент принимает гормонозаместительные препараты; судя по анализу крови, все показатели в норме. Следовало бы ожидать, что какие-то симптомы если и будут проявляться, то на минимальном уровне. Однако человек по-прежнему жалуется на постоянную усталость, которая в таком случае вызвана психосоматическими причинами даже при наличии конкретного заболевания.

В реальной практике все эти термины используются вперемешку. Пациент может консультироваться у нескольких врачей и получить разные диагнозы: один назовет это конверсионным расстройством, другой – функциональным неврологическим нарушением, третий – психосоматозом. Врач выберет тот термин, который кажется ему наиболее приемлемым, наиболее удобоваримым для пациента. Об этом я тоже буду вести речь на страницах своей книги.

Наконец стоит разграничить понятия «болезнь» и «недомогание». Болезнь – это биологическая дисфункция тела. Она подразумевает физиологическую или анатомическую аномалию – в общем, некие патологические нарушения организма, в отличие от расстройств психики.

Недомогание с самой болезнью никак не связано. Это человеческая реакция на заболевание, субъективные переживания, самочувствие. Оно носит как физиологическую, так и психологическую природу. При наличии диагноза пациент не обязательно должен чувствовать себя плохо. Например, эпилепсия – это болезнь, но если она протекает без симптомов, то самочувствие пациента находится на должном уровне. И напротив, при пихосоматическом расстройстве физической патологии может и не быть, однако человек чувствует недомогание.

Эти переживания очень индивидуальны. Один мой друг, далекий от медицины, однажды поинтересовался: почему для каждой болезни нельзя вывести единую формулу, учитывающую все ее возможные проявления? Ведь тогда бы отпала надобность во врачах, достаточно просто разработать специальную программу, куда можно ввести свои симптомы и тут же получить диагноз. Мой друг забыл о главном – о том, что одни и те же симптомы можно воспринимать по-разному. Общую картину формирует личность пациента, его жизненный опыт, реакция на любое проявление болезни. Опросите сотню людей с одинаковой травмой – и вы получите сто разных ответов. Вот почему медицина – это искусство.

Люди, о которых я буду рассказывать, сильно страдали. Но страдали они не из-за болезни. И самой важной моей задачей было им это объяснить. От этого зависело, как они будут относиться к себе и окружающим, что, в свою очередь, определит их будущее.

Все зависело от того, как они воспримут свой диагноз. Те, кому удалось с ним смириться, получили шанс на выздоровление. Правда, им пришлось иначе взглянуть на психосоматические расстройства, пришлось побороть собственные предубеждения – и я расскажу, что из этого вышло.

2. Полин

Все мы в те или иные моменты жизни пытаемся заглушить свои болезненные эмоции. Но, преуспевая в своем стремлении ничего не чувствовать, лишаем себя единственного способа разобраться, что мучит нас и почему.

Стивен Гросс. «Искусство жить» (2013).

Полин я узнала сразу; она заметно выделялась на фоне остальных пациентов – хотя бы потому, что была раза в два моложе. Предохранительные поручни ее кровати были подняты и заботливо обтянуты мягкой тканью. Справа стояло инвалидное кресло. Слева на стуле с высокой спинкой сидела женщина, которая не спускала с меня пристального взгляда. Она что-то шепнула Полин, и в мою сторону повернулись уже два лица, похожих и при этом таких разных. Полин смотрела на меня со страхом, ее мать – с надеждой. Полузадернутые шторы прятали женщин от окружающих. Или тех – от Полин. Тогда я еще не знала наверняка.

Мне позвонили накануне вечером с просьбой осмотреть Полин как можно скорее. Ее госпитализировали с жалобами на сильную боль в ноге. Провели ряд обследований, но ничего не нашли. Это было уже третье ее обращение в больницу с теми же симптомами. Наконец врачи расписались в собственном бессилии:

– Мы не в состоянии обнаружить причину вашей болезни.

Полин ответила, что в таком случае возвращается домой.

Час спустя она потеряла сознание в туалете. Медсестра услышала шум и обнаружила, что девушка бьется на полу в судорогах. Ей вызвали команду реаниматологов, стабилизировали состояние и вернули в постель. В течение следующего часа случилось еще два приступа. С Полин встретился дежурный невролог, после чего вызвали меня.

Перед нашей встречей я решила ознакомиться с медкартой. Та лежала на дне тележки для документов, потому что в отсек просто-напросто не помещалась. Записи Полин занимали две толстых папки. Такие обычно бывают у стариков, всю жизнь страдающих от тяжелых хронических болезней. И все-таки карта Полин отличалась – тем, что в ней так и не было конкретного диагноза.

Я прочитала все записи, начиная с самого первого визита в больницу и заканчивая последней госпитализацией. Очень важно понимать, как развивалась болезнь. И только ознакомившись с официальной версией, я подошла к Полин. Представилась и начала со своего обычного вопроса:

– Сколько вам лет и когда в последний раз вы чувствовали себя здоровой?

– Мне двадцать семь, – ответила Полин. – А началось это, когда мне было пятнадцать.

Я попросила ее рассказать обо всем как можно подробнее.

– Я ничем не отличалась от других… была обычной.

– Не просто обычной, солнышко. – Мать Полин погладила ее по плечу. – Она была спортивной девочкой и очень хорошо училась. Все говорили, что у нее отличные перспективы.

– Это было двенадцать лет назад. И взгляните на меня теперь.

За год до выпускных экзаменов Полин начала жаловаться на плохое самочувствие. Она уставала, мучилась от боли в животе. По результатам анализов врач диагностировал инфекцию мочевыводящих путей и назначил курс антибиотиков. На какое-то время лекарства помогли, однако вскоре болезнь вернулась. За три месяца Полин принимала антибиотики четыре раза. Сперва наступало кратковременное облегчение, после чего все повторялось.

– Я не могла нормально пописать, всякий раз чувствовала жжение и боль. Лекарства снимали симптомы на неделю, может быть, на две. А потом инфекция возвращалась. Иногда мне было так плохо, что я не могла встать с постели.

Полин обратилась к урологу. Она сдавала бесконечные анализы, которые ничего не выявляли. Затем ей в мочевой пузырь поместили камеру, однако никакой патологии не обнаружили. Все показатели были в норме. В конце концов уролог назначил антибиотики в минимальной дозировке, которые велел для профилактики принимать ежедневно.

– После этого мне стало гораздо лучше.

Полин выздоровела, однако она пропустила слишком много занятий, и ей пришлось остаться в школе на второй год. Теперь она училась вместе с младшей сестрой, в то время как бывшие одноклассники перешли на следующий этап. Полин было непросто, но она справилась и завела новых друзей. Вскоре она опять заняла одну из верхних строчек школьного рейтинга.

– Конечно, инфекция давала о себе знать, но я старалась не обращать внимания.

– Полин – очень целеустремленная девочка, – подтвердила ее мать.

За весь семестр Полин не пропустила ни одного занятия.

– Я очень уставала, но пересиливала себя. Жаль только, в нетбол больше не могла играть.

Увы, выздоровление оказалось временным. На рождественских каникулах Полин заметила, как сильно у нее распухли суставы. Она отправилась к врачу, и тот решил, что это побочный эффект антибиотиков. Полин по его совету перестала их принимать и практически сразу подхватила новую инфекцию мочевыводящих путей. Пришлось вернуться к антибиотикам и пойти на прием к ревматологу.

– Когда там увидели, что творится с моими суставами, тут же решили, что у меня ювенальный артрит, и назначили стероиды. А потом пришли результаты анализов, и оказалось, что все со мной в порядке, – пожаловалась Полин.

– Думаю, когда врачи сказали, что анализы нормальные, они вовсе не имели в виду, что вы совершенно здоровы, – встала я на защиту коллег.

– Вы уверены? – уточнила Полин.

Нет, я не была уверена.

Из-за стероидов Полин резко набрала вес, но боль в суставах никуда не делась. Передвигалась девушка с большим трудом и поэтому практически не выходила из дома. Сидя взаперти, мучаясь от боли и переживая из-за внешнего вида, Полин вскоре впала в депрессию.

– На которую тут же списали все симптомы, хотя боли начались гораздо раньше, – возмутилась ее мать.

Полин прекратила принимать стероиды. А еще она отказалась от еды. Вес быстро снизился. И даже боль в суставах уменьшилась.

– Странно, конечно: как только она перестала есть, ей полегчало, – продолжала мать. – Было даже время, когда нам казалось, что она сможет вернуться к учебе.

Вскоре выяснилось, что потеря веса – сама по себе проблема. Полин рисковала заработать дистрофию. У нее прекратились менструации. Стали выпадать волосы. Однако она не могла заставить себя есть, потому что боялась возвращения боли. Мать обратила внимание, что из-за строжайших ограничений в еде исчезли почти все симптомы – может быть, причина в аллергии? Полин сделала пробы у аллерголога. Тот подтвердил непереносимость молочных продуктов, пшеницы, некоторых фруктов и полуфабрикатов.

– Меня здорово смутили результаты, – призналась Полин. – Ведь большую часть этих продуктов я спокойно ела всю жизнь. Так или иначе, выбора не было, пришлось соблюдать прописанную диету. Я набрала вес, и вроде бы все стало хорошо. Боли, правда, вернулись, но уже не такие сильные, как раньше.

За это время Полин сильно отстала от школьной программы. Ей наняли репетитора. Полин занималась дома, а школу посещала лишь для сдачи экзаменов. Вскоре она опять вошла в первую десятку учеников.

Полин по-прежнему соблюдала диету и постоянно принимала обезболивающее. Она больше не могла заниматься спортом, но хотя бы передвигалась самостоятельно и могла гулять с друзьями. У нее появился возлюбленный. Отношения продлились недолго, но Полин была счастлива. Впервые за последние годы она чувствовала себя нормальной.

Полин не знала, стоит ли продолжать учебу; она боялась, что попадет в число отстающих, как это было в последние два года. В итоге она решила заниматься с репетиторами на дому – и впоследствии только обрадовалась этому решению. Боль в суставах то появлялась, то проходила. Как только Полин думала, что понимает принцип, как болезнь преподносила новый сюрприз.

Порой боль становилась такой сильной, что Полин не могла ходить. Тогда она ползла в ванную на четвереньках.

– Иногда я весь день ничего не пила – специально, чтобы не захотеть в туалет.

Мать Полин ушла с работы, чтобы ухаживать за дочерью.

– Я не могла быть вдали от нее. Всякий раз боялась, что вернусь и обнаружу ее мертвой где-нибудь на полу. Она выглядела такой бледной и слабой, что казалось, вот-вот испустит дух. А ведь тогда ей было всего восемнадцать…

Полин жила с матерью и двумя младшими сестрами. Родители развелись, когда ей было двенадцать лет. Первое время она регулярно виделась с отцом, однако эти встречи становились все реже, потому что девочка взрослела и ей хотелось проводить время с друзьями. Отец незадолго до ее болезни повторно женился. Когда Полин впервые госпитализировали с инфекцией мочевыводящих путей, он сразу же предложил помощь. Поддерживал их деньгами, оплачивал репетиторов. Однако Полин не выздоравливала, а у отца была своя жизнь и новая семья, так что со временем он отошел на второй план.

– В общем, скоро все забыли, как мне плохо. А я не хотела постоянно ныть, лишь бы вызвать к себе сочувствие. Сестра однажды увидела, как я пью болеутоляющее, и спросила, что это такое я принимаю.

Диета и покой лишь отчасти позволили справляться с болью. С каждым годом становилось все хуже. Обычные лекарства не помогали, поэтому Полин назначили морфин. И даже он не снимал боль полностью. Впрочем, девушка уже с нею свыклась.

– Я, пожалуй, смогла бы так жить. Если бы не то, что было дальше…

На летних каникулах, за год до сдачи выпускных экзаменов, у Полин случился новый приступ. Мать услышала крик, вбежала в спальню и увидела, что дочь лежит на полу и держится за живот. Ее доставили в больницу. Дежурный врач диагностировал острый аппендицит, и Полин немедленно отправили на операционный стол. Мать и сестры все это время сидели возле палаты. Они были рядом, когда Полин очнулась от наркоза и вдруг опять закричала от боли. Два дня спустя хирург признался, что они ошиблись с диагнозом. Исследовав удаленный аппендикс, врачи не обнаружили никаких признаков воспаления.

Так у Полин начались сильные и необъяснимые рези в животе. Сперва врачи думали, что у нее язва, развившаяся на фоне многолетнего приема антибиотиков. В желудок Полин поместили камеру на гибком шланге; язву не обнаружили, однако заметили воспаление слизистой оболочки, поэтому назначили антибиотики и препараты, снижающие кислотность. Они помогли – незначительно. Затем врачи предположили, что причина боли кроется в хронических запорах, вызванных приемом морфина и плохим питанием. Впрочем, бариевая клизма это не подтвердила, разве что в кишечнике нашлись небольшие новообразования – полипы. Вряд ли они могли стать причиной боли, однако из-за риска развития рака Полин рекомендовали регулярно проходить процедуру колоноскопии.

Прежде запоры не слишком волновали Полин, но теперь они сопровождались диареей и приступами сильной боли в животе. Впереди ее ждал целый ряд обследований желчного пузыря, печени и яичников. Как только Полин думала, что врачи исчерпали все возможные манипуляции, как они предлагали новые тесты. Она охотно соглашалась на все процедуры, полагая, что хуже быть уже не может.

Полин ошибалась.

В тот день ее сестра сдавала выпускные экзамены, а Полин пришла в себя после очередной операции и поняла, что случилось непоправимое.

– Когда я проснулась, мама была рядом. Сперва я не заметила ничего странного. Потом пришла медсестра и предложила сходить в туалет. Мама сняла с меня одеяло, и я хотела встать. Ноги меня не слушались. Мы с мамой рассмеялись. Думали, наркоз еще не выветрился. А потом увидели, как изменилась в лице медсестра.

Так Полин очутилась в инвалидной коляске. Ноги полностью потеряли чувствительность. Невролог назначил новую серию анализов.

– Что в итоге? – спросила я.

– Ничего. Врач сказал, я медицинская загадка.

– Может быть, он что-то предположил? Хоть какой-нибудь диагноз?

– Нет, – ответила мать Полин.

Она не скрывала своего разочарования. А вот Полин выглядела совершенно равнодушной. Словно пересказывала чужую историю.

На этом обследования прекратились. Полин занималась с физиотерапевтом, упражнения помогли вернуть ногам некоторую чувствительность, но стоять и тем более ходить она больше не могла. Боли в животе и суставах тоже никуда не делись, поэтому Полин жила на коктейле из лекарств. Дом пришлось перестроить, чтобы перенести спальню и ванную девушки на первый этаж.

Жизнь тем временем текла своим чередом. Полин нашла другие способы общаться с друзьями. Она создала читательский клуб в Интернете – специально для людей с ограниченными возможностями, которые не могли встречаться «вживую». Завела онлайн-дневник, в котором описывала свои переживания. В конце концов сдала экзамены и смогла поступить в местный университет на отделение английской литературы. И нашла новую любовь.

Марк учился на физиотерапевта и стажировался в той же больнице, где Полин проходила реабилитацию. Они стали общаться. Выяснили, что им нравятся одни и те же книги и фильмы. Однажды решили встретиться на выходных, чтобы посмотреть кино. И с тех пор не расставались.

На тот момент Полин был двадцать один год, шесть из которых она проболела. Теперь она чувствовала, что понемногу наверстывает упущенное. И хотя девушка по-прежнему сидела в инвалидном кресле и мучилась от хронической боли, жизнь налаживалась.

– В годы учебы я редко встречалась с врачами. Они сделали все что могли, и болезнь вроде бы удалось взять под контроль.

Полин провела в университете четыре года. Конечно, ей требовались некоторые поблажки, например больше времени на экзамене, потому что она не могла долго писать. Но в целом Полин не позволила болезни повлиять на учебу. Она принимала активное участие в жизни университета, стала секретарем студенческого профсоюза… Мать тем временем вернулась на работу, Марк получил диплом врача и переехал в их дом. Они с Полин рассчитывали в будущем пожениться и купить собственное жилье.

– И тут случилось самое страшное – болезнь вернулась.

Полин завершила учебу и нашла работу в издательстве. Они с Марком подыскивали квартиру. Все было бы хорошо – если бы не эпидемия гриппа. Полин подхватила вирус от коллег. Болела она очень тяжело.

– Думаю, это из-за слабой иммунной системы. Я от любого чиха простужаюсь.

Она несколько дней провела в постели, а накануне возвращения на работу вдруг ощутила странные боли в ноге.

– Это было не из-за суставов – что-то новое.

Терапевт предположил, что из-за паралича образуются тромбы, и рекомендовал обратиться в отделение экстренной медицинской помощи. Полин госпитализировали. Пока она ждала результатов анализов, неожиданно вернулись симптомы инфекции мочевыводящих путей; причем боли были такими интенсивными, что медсестре пришлось ставить катетер, иначе Полин просто-напросто не могла опорожнить мочевой пузырь. Еще никогда инфекция не была такой сильной. Анализы ничего не показывали. Через три дня резко поднялась температура, и общее состояние ухудшилось. Наконец посев на микрофлору выявил возбудителя инфекции, устойчивого к стандартным антибиотикам. Полин срочно поместили в карантин и назначили ей высокую дозу очень токсичного препарата. Спустя неделю температура вернулась в норму.

Все с облегчением выдохнули. Полин перевели в общую палату, медсестра удалила катетер. А через четыре часа девушка вдруг закричала от боли. Мочевой пузырь был переполнен, едва ли не лопался, но его никак не удавалось опорожнить. Ей снова поставили катетер. На следующий день все повторилось. Очередные тесты опять ничего не выявили. В конце концов медсестра научила Полин использовать специальную резиновую трубку. С тех пор Полин мочилась только с ее помощью.

Следующие шесть месяцев жизнь медленно катилась под откос. Полин переживала, что вот-вот потеряет все, за что боролась.

– Я привыкла, что ноги уже давно ничего не чувствуют. И тут появилась боль. Не внешняя – вы можете в меня хоть горящим окурком ткнуть, я ничего не замечу. Нет, боль шла изнутри.

Полин дважды попадала в больницу с жалобами на боли, которые не мог снять даже морфин. Всякий раз ей давали удвоенную дозу и отправляли домой. Тесты ничего не показывали. Все было нормально.

– Но я чувствовала, что что-то не так. Я же это не придумала, хотя врачи считали иначе.

Я была с ней согласна. Боль не может возникнуть сама по себе, у нее всегда есть причина.

В третий раз мать не вытерпела и потребовала, чтобы врачи все-таки назначили лечение.

– Если вы снова предложите мне забрать дочь в таком состоянии домой, я подам жалобу!

Полнедели спустя терапевт все же признался, что они исчерпали все возможности. В тот же день у Полин начались судороги.

– Я знала, что мне еще не время ехать домой.

Это случилось, когда Полин собрала вещи и заглянула напоследок в ванную. Сидя в инвалидной коляске, она чистила зубы, когда ей вдруг стало плохо. Комната закружилась перед глазами.

– Все потемнело, будто я въезжаю в туннель. Я очень испугалась.

Что было дальше, Полин не помнила. Очнувшись, она поняла, что по-прежнему находится в ванной, только не в кресле, а на полу. Кто-то стаскивал с нее больничную пижаму. Ее ощупали теплые ладони, потом игла больно ужалила плечо. Пол почему-то был мокрым, чуть позже Полин поняла, что лежит в луже собственной мочи. Вокруг были чужие люди, и Полин, стесняясь своей наготы, искала в толпе знакомое лицо. Наконец она увидела медсестру и, невольно попытавшись вырваться из чужих рук, попросила ее прикрыть.

Полностью очнулась она уже в постели. И тут все началось снова.

– Я словно тонула, и из меня высасывали жизнь. Перед глазами почернело, я поняла, что сейчас снова потеряю сознание. Я пыталась удержаться. Хотела сказать медсестре, но не вышло. Тело онемело, кто-то надел мне кислородную маску. Было очень больно. Врачи думали, я в обмороке, но я-то все чувствовала! Слышала, как они разговаривают. Медсестра сказала, у меня нет пульса. Все вокруг затряслось, а потом потемнело. Не знаю, сколько это продолжалось. Когда я очнулась, рядом сидела мама. Я была так рада ее видеть…

Мать забрала Полин домой. И там нагрянул третий приступ.

– Она резко побледнела и затихла. Упала на кровать. Задергалась – сперва руки задрожали, потом все остальное, сильнее и сильнее. И перестала дышать. Прошло минут десять, хотя, наверное, на самом деле меньше. В конце концов она хрипло, как-то ужасно выдохнула. И замерла. Если и спала, это был ненормальный сон. Как мы ее ни трясли, разбудить не смогли.

Полин этого не помнила, так же как и все последующие приступы, не отпускавшие ее всю ночь.

Во время рассказа я то и дело задавала вопросы, уточняя малейшие детали. «Нет, в семье не было случаев эпилепсии. Да, родители развелись, очень давно. Да, мне нравится моя работа, жду не дождусь, когда смогу вернуться».

Мать порой вмешивалась:

– Разве этого нет в ее медкарте? И какое отношение к болезни имеет мой развод? Неужели судороги как-то связаны с инфекцией двенадцатилетней давности?

– Все может быть. И я лучше пойму историю болезни, если услышу ее непосредственно от Полин, а не только прочитаю записи.

Всегда существуют две версии реальности: одна зафиксирована в медкарте, вторая – в памяти пациента. Я предпочитаю знать обе.

– Это что, очередная медицинская загадка, с которой мне придется жить? – спросила Полин.

– Нет, я надеюсь, мы вам поможем. У нас есть особые методики, чтобы узнать причину судорог. Мы, скорее всего, сумеем разобраться и назначить подходящее лечение.

Я предложила Полин перевестись в отделение неврологии, где мы проведем кое-какие обследования. Напоследок как обычно спросила:

– Может, я что-то пропустила или вы хотите о чем-нибудь спросить?

Полин сперва промолчала, но когда я встала, все-таки заговорила:

– Вы раньше с подобным сталкивались?

«Чаще, чем вы думаете. Но чужие истории вам не помогут…»

– Я встречала людей с похожими проблемами, хотя двух одинаковых случаев не бывает.

После разговора меня не оставляло чувство вины, как это всегда бывает, если я не до конца откровенна с пациентом. Мне казалось, я знаю, что с Полин, но пока предпочитала держать информацию при себе. Откровенность не всегда идет на пользу. К тому же секреты хранила не я одна. В истории Полин тоже оставались белые пятна. Мы еще только присматривались друг к другу, решая, можно ли полностью открыться.

Есть лишь один способ с абсолютной точностью выявить причину обморока – самому наблюдать за приступом. В противном случае диагноз строится на пересказе слов пациента и свидетелей, тогда риск ошибки возрастает во много раз. Люди не всегда обращают внимание на нужные детали, а испуганные и взволнованные – тем более. В воображении каждой матери ребенок, бьющийся в судорогах, будет смертельно бледным и с пеной на губах. Одна минута покажется им целым часом. А врачам потом придется иметь дело с этим описанием…

Крайне редко врачу выпадает шанс присутствовать во время судорог лично. Приступы случаются редко, раз в месяц, а то и год, и длятся всего пару минут. Пока пациента довезут до больницы, симптомы уже проходят.

Впрочем, в некоторых обстоятельствах приступ можно вызвать специально – если правильно выявить провоцирующий фактор. При эпилепсии это может быть недостаток сна или вспышка света. Если диагноз этого требует, пациента доставляют в больницу и в безопасных условиях в присутствии опытных врачей подвергают воздействию этого самого фактора. Точно так же применяются специальные силовые упражнения, которые вызывают нарушения в работе сердечной мышцы, способные привести к инфаркту.

Если провоцирующий фактор выявить не удается, мы прибегаем к помощи старого доброго видео-ЭЭГ-мониторинга. На первый взгляд здесь все просто: пациента подключают к приборам и медперсонал ждет очередного приступа. Хотя на самом деле этот процесс несколько сложнее, и за него нам стоит благодарить немецкого физиолога и психиатра Ганса Бергера.

В конце XIX века Бергер служил в кавалерии. Однажды во время учений его лошадь внезапно встала на дыбы, и Ганс вылетел из седла, едва не угодив под колеса пушки. Ту удалось остановить в самый последний момент; Бергер отделался легкими травмами. Тем же вечером он получил телеграмму от сестры, в которой та справлялась о его здоровье. Она сообщила, что весь день испытывала странное беспокойство и в конце концов не выдержала и решила с ним связаться. Бергер не верил, что это было лишь совпадением. В момент опасности ему каким-то образом удалось передать мысли сестре. Всю последующую жизнь он пытался объяснить это явление.

В то время уже знали, что человеческое тело способно вырабатывать электроэнергию. Бергер пытался зафиксировать электрические сигналы, генерируемые головным мозгом. Изначально его опыты не принесли результатов, поэтому он решил разместить электроды непосредственно на коже головы – и сделал потрясающее открытие! Ему удалось зарегистрировать электрическую активность мозга. Бергер так и не доказал существование телепатии, зато в 1929 году он опубликовал научный труд, демонстрирующий технику ЭЭГ, и разработал прибор для записи мозговых волн – электроэнцефалограф.

Его исследование совершило настоящий прорыв в медицине – во многом благодаря тому, что Бергер заметил, как меняется форма волн в зависимости от состояния объекта. Сонливость, дремота, бодрствование имеют свой собственный, уникальный рисунок. Электроэнцефалограф может с легкостью определить, в сознании ли находится пациент. ЭЭГ и по сегодняшний день является основным инструментом для работы с пациентами в коме или страдающими обмороками.

Если встает необходимость использовать видео-ЭЭГ-мониторинг, пациента помещают в отдельную палату функциональной диагностики. На голове у него закрепляют небольшие датчики, записывающие мозговую активность. Еще один электрод на уровне сердца фиксирует кардиоритм. Наблюдение ведется круглосуточно, больной может ненадолго уединиться лишь в ванной. При обмороке или судорогах медсестра заходит в палату и контролирует артериальное давление, уровень сахара в крови и общее состояние пациента вплоть до окончания приступа.

Таким образом, врачи получают возможность увидеть, что происходит с мозгом в определенный момент, и с большей долей вероятности поставить точный диагноз. Для судорог и обмороков может быть много причин, и видео-ЭЭГ-мониторинг позволяет отсечь лишнее.

Например, если здоровый человек теряет сознание из-за обезвоживания или жары, в первую очередь у него резко снижается артериальное давление. Чтобы компенсировать это, организм наращивает частоту сердечных сокращений. Человек чувствует слабость и головокружение, возможно, даже замечает, что сердце бьется чаще. Кровь в буквальном смысле отливает от лица, он бледнеет. Если этих мер недостаточно, чтобы вернуть давление на прежний уровень, следующим этапом нарушается кровоснабжение мозга, и человек теряет сознание. В этот момент на ЭЭГ отмечается резкий скачок. В обычных условиях артериальное давление вскоре восстанавливается, мозг снова получает кислород, кривые мозговой активности возвращаются к нормальным показателям, и человек приходит в себя безо всякого ущерба для здоровья.

Однако далеко не все обмороки объясняются столь простыми причинами. Иногда приступ может случиться у человека, страдающего от любого кардиозаболевания. В таких случаях первый симптом – это замедление сердечного ритма, из-за чего падает артериальное давление, мозговая активность снижается, и больной опять-таки теряет сознание. Как только сердце начинает работать в обычном режиме, мозговые импульсы также возвращаются в норму.

Если же идет речь о таких заболеваниях, как эпилепсия, последовательность событий иная: эпилептический припадок изначально приводит к нарушениям биоэлектрической активности мозга, и пациент теряет сознание, хотя сердечный ритм и артериальное давление находятся в норме.

Падает артериальное давление – увеличивается ритм сердцебиения – снижается мозговая активность. Снижается частота сердцебиения – падает артериальное давление – снижается мозговая активность. Изменяется мозговая активность – в результате обморок. Наблюдение за пациентом позволяет проследить эти цепочки и определить истинную причину заболевания. Мы ставим диагноз исходя из того, что любое изменение сознания (будь то естественный или наркотический сон или припадок) неизбежно регистрируется электроэнцефалографом.


Именно так я собиралась определить, что вызвало судороги Полин.

Через три дня, когда ее перевели в отделение неврологии, мы встретились снова. За это время у девушки было несколько припадков, шесть из которых удалось записать. Я тщательно изучила видео. Все приступы имели один и тот же сценарий.

Полин в постели разговаривала с матерью. Внезапно она замолкала. Мать не сразу замечала, что дочь сидит неподвижно, устремив взгляд в одну точку. Потом, чувствуя неладное, она вызывала медсестру и укладывала Полин на подушку. Пациентку начинало трясти – сперва она просто дрожала, потом дергалась все сильнее и сильнее, колотя руками так, что медсестра не могла даже приблизиться к кровати. Мать стояла в стороне, в ужасе закрывая лицо.

Через минуту все заканчивалось. Полин падала на матрас, словно из нее выкачали воздух. Медсестра поспешно перекатывала ее на бок, потому что судороги начинались с новой силой. Мать тем временем выводили из палаты. Припадки с короткими паузами повторялись еще пять раз. В конце концов Полин замирала, все так же лежа на боку. Разбудить ее не удавалось. Она приходила в себя минут через десять и начинала плакать, успокаиваясь лишь в присутствии матери.

Изучив запись каждого припадка и сравнив данные ЭЭГ и кардиограммы, я договорилась о новой встрече с Полин и ее родственниками.

В этот раз с ней была не только мать, но и Марк. Они сидели по обе стороны, держа ее за руки. Я попросила Марка пересесть.

Изначально я объяснила Полин принцип работы электроэнцефалографа. Девушка быстро ухватила суть, но сегодня я все равно повторила подробности – было важно, чтобы она очень хорошо понимала, о чем идет речь.

– Я тщательно изучила результаты мониторинга. Посмотрела видео, записи с датчиков. Хорошие новости – нет никаких признаков эпилепсии. ЭКГ также в норме, значит, сердце у вас здоровое.

– Ну и слава богу, милая.

Мать похлопала дочь по плечу. Полин с Марком глядели на меня, и на их лицах я не видела облегчения.

– Во время припадка форма волн на электроэнцефалограмме соответствовала той, что характерна для человека в сознании.

Марк хотел меня перебить, и я заговорила громче:

– Я прошу сперва меня выслушать, а потом уже задавать вопросы. Есть только одна причина, почему ЭЭГ выглядит нормальной, а человек находится без сознания: если обморок имеет не физическую природу, а психическую.

Марк, поджимая губы, качал головой. Я с нажимом продолжила:

– Надо сперва пояснить, что человеческий организм всегда реагирует на эмоциональный раздражитель. Обычно мы этого даже не замечаем. Когда я нервничаю, у меня дрожат руки. Если напугана – сердце бьется быстрее. Если расстроена – текут слезы. Все это – абсолютно нормальная реакция на вполне естественные эмоции. Но иногда у некоторых людей случается сбой. И организм реагирует на стресс обмороками и припадками. Мы называем это диссоциативными судорогами.

Марк не сдержался:

– Вы сказали, что на самом деле она была в сознании.

– Нет, у нее был обморок. Вспомните о моих примерах. Сердце реагирует на страх и начинает биться в два раза быстрее. Я это чувствую, это не воображение. Но дело не в болезни. Сердце само по себе здорово.

– Думаете, я все придумала?

– Вовсе нет. Я знаю, что приступы настоящие. Однако возникают они в вашем подсознании, а не из-за болезни мозга. Слово «диссоциативный» означает изменения в психике. Сознание почему-то отвергает реальность, оно разделяется, и одна его часть не знает, что происходит в другой. Это происходит непреднамеренно. Вы не можете умышленно вызвать припадок, так же как я не могу нарочно покраснеть или вызвать слезы.

Полин упорно избегала моего взгляда. Я никак не могла понять, о чем она думает.

– Полин, вы меня понимаете?

Та лишь передернула плечами.

– Я устала.

– Вы понимаете, что я пытаюсь вам объяснить?

– Да. Только не знаю, при чем здесь я? У меня все хорошо, не было у меня никакого стресса.

– Я лишь привела несколько примеров. Диссоциативные судороги бывают разными. Любое нервное потрясение или болезненное воспоминание может спровоцировать симптомы. Это своеобразный защитный механизм.

– Защитный? И от чего меня нужно защищать?

– Я пока не знаю. Возможно, в будущем это удастся выяснить.

Тут я вспомнила, как развивалась болезнь. У Полин возникали новые симптомы всякий раз, когда ее жизнь должна была измениться.

– То есть я специально бьюсь в судорогах, чтобы забыть что-то неприятное? И зачем мне это с собой делать?

– Бред какой-то! – разозлился Марк.

– Полин, вы ничего специально с собой не делаете. Даже если мои слова кажутся вам смешными, вспомните, что приступы реальны. Они никак не зависят от вашего сознания, и нужно относиться к ним со всей серьезностью. Вам все равно необходимо подобрать лечение.

– Какое лечение?

– Я посоветовала бы вам обратиться к психотерапевту.

– Вы хотите сказать, я чокнутая?

– Нет. Организм сигнализирует, что с ним что-то не так. Психотерапевт поможет разобраться, в чем дело. Полин, думаю, вы сумеете избавиться от судорог.

– Неужели нельзя назначить обычные лекарства? – спросил Марк.

Полин и без того принимала целых семь препаратов. Два из которых назначили лишь затем, чтобы снять побочные эффекты от остальных пяти. А самое главное, что ни один из них так и не помог. Полин двадцать семь лет. Надо искать другие пути.

– Диссоциативные судороги не поддаются медикаментозному лечению.

– Так вы говорите, ее можно вылечить? – подала голос мать.

– Уверена. Психотерапевт значительно ускорит этот процесс.

Какое-то время мы сидели в тишине. Судя по всему, вопросы закончились, поэтому я завершила консультацию как обычно:

– Хотите спросить что-нибудь еще? Или вам что-то непонятно?

– Нет.

Я чувствовала, что достучаться до Полин не удалось. Она согласилась поговорить с психотерапевтом – но как-то нехотя. К счастью, два дня спустя я узнала, что она сдержала обещание.

Мало кому удалось бы вытерпеть то же, что и Полин. Большинство из нас предпочитает держать свои тайны при себе, ей же пришлось рассказывать свою историю снова и снова. Историю не только болезни – всей жизни. Психотерапевт оказался очень настойчивым и вытягивал из нее малейшие детали. Хотя я многое узнала из медкарты и беседы с Полин, мне удалось выяснить кое-что новое. Возможно, за двенадцать лет болезни что-то забывается. Или Полин намеренно скрыла кое-какую информацию, чтобы исключить мою предвзятость. А может, опять-таки подсознание велело ей умолчать.

Да, у Полин было счастливое детство, но не такое уж безоблачное. В девять у нее начались проблемы с пищеварением. В то время отец рассорился со своими родственниками, и Полин сильно переживала разрыв с бабушкой, дедушкой и дядей. Она совсем перестала есть, и лишь с помощью детского психолога и благодаря поддержке семьи ей вскоре удалось себя побороть.

Однако проблема вернулась спустя три года, во время развода родителей. Полин снова перестала есть. Психотерапевт считал, это случилось из-за боязни потерять отца. Мать дала слово, что он ее не бросит, и Полин, казалось, снова выздоровела.

Еще одно неожиданное упущение заключалось в том, что я не первая предположила психосоматическое расстройство. Когда ее парализовало в возрасте двадцати одного года, врач поставил ей диагноз «истерический паралич», но Полин категорически его отвергла. Она встретилась с психиатром всего один раз, после чего бросила терапию, проигнорировав все рекомендации. Я знала об этом еще на первой встрече, однако решила эту тему не поднимать. Сперва нужно было найти с ней общий язык.

Психотерапевт считал, что Полин необходима помощь, но его смущало то, как она зависит от своей семьи. В частности, Полин то и дело спрашивала: не могут ли ее отношения с Марком повлиять на лечение? И не слишком ли много внимания к ней проявляют родственники? И как они воспримут ее выздоровление?

А еще психотерапевт обнаружил, что, несмотря на взаимную любовь, отношения Марка и Полин так и остались платоническими.

– Удивительно, как она контролирует собственное тело: даже не подпускает к себе любимого мужчину. С отказом от пищи, кстати, было то же самое, она тщательно выбирает, что достойно попасть в ее желудок.

После встречи с психотерапевтом я заглянула к Полин. Впервые рядом не было матери, и я, сама не зная почему, вдруг почувствовала странную пустоту.

– Как все прошло?

– Нормально…

– Надеюсь, вам удалось немного разобраться? Может, хотите что-нибудь уточнить?

– Нет.

Мне нужно было подтолкнуть Полин в нужном направлении, но пока выходило, что я ее отталкиваю.

– Вы говорили о параличе ног?

– Да, он сказал, что, по вашему мнению, эту болезнь я тоже сочинила.

– Надеюсь, вы так обо мне не думаете?

Долгая пауза, после чего:

– Психотерапевт рассказал вам, что случилось, когда мне было девять?

– Он сказал, что вы были больны, но подробности мы не обсуждали.

Полин уставилась в окно.

– А почему я болела, он не сказал?

– Только что были какие-то проблемы в семье.

Разговор становился странным; я не понимала, к чему она клонит.

– Теперь, когда я официально чокнутая, все считают, что меня тоже изнасиловали, но это не так.

Это что: вопрос, утверждение, намек?..

– Почему вы так думаете?

– Читала в Интернете. Диссоциативные припадки бывают у девушек, которых в детстве изнасиловали.

– Да, иногда бывает и такое. Хотя чаще всего причина в другом.

– Меня не насиловали.

– Я знаю.

Она смотрела на серое небо в окне.

– Дядю обвинили в том, что он надругался над живущей по соседству девочкой. Доказать ничего не смогли, но папа с тех пор не позволял нам видеться. Вся его семья из-за этого взбесилась: он должен был встать на сторону родного брата, а не чужой девчонки.

– Тебе, наверное, пришлось непросто.

– Ко мне он ни разу не прикоснулся.

– Вот и хорошо.

Пауза затягивалась.

– Как вы думаете, все остальные мои болезни – они как судороги?

Я долго ждала этого вопроса. Наконец-то он прозвучал.

– Да, есть большая вероятность, что они тоже имеют психосоматическую природу.

– Вы же не гастроэнтеролог и не ревматолог. Как вы можете за них говорить?

– Я видела результаты анализов и читала записи других врачей. Ни один из симптомов нельзя объяснить конкретной болезнью. А психосоматикой – можно.

Полин снова посмотрела мне в глаза. У нее текли слезы.

– Полин, двенадцать лет вы провели в больницах, прошли все возможные и невозможные обследования, принимали экспериментальные препараты. И всякий раз вместо выздоровления получали новую проблему. Вы обратились к врачу с болью в животе, а вышли отсюда в инвалидной коляске. Раз уж эта методика лечения не работает, попробуйте новую. Могу вам обещать, что, по крайней мере, хуже не будет.

– Мне надо поговорить с Марком.

Как бы не вышло, что из-за страха потерять любимого человека Полин бросит лечение и откажется посещать психотерапевта. Нельзя забывать, что шесть лет назад она предпочла инвалидную коляску психиатрическому диагнозу. Хотя, в общем-то, нечестно так думать о Полин – это решение было бессознательным, она о нем и не подозревала. Такова природа психосоматических болезней.

Полин заслужила выздоровление. Хватит уже ей мучиться.

Мы поставили диагноз. Полин с ним вроде бы согласилась. Я сказала, что завтра она может ехать домой, после того как ее еще раз осмотрит психотерапевт, чтобы определиться с курсом лечения.

Однако впереди нас ждала насыщенная событиями ночь. Около полуночи мне позвонили. Дежурный невролог сообщил:

– Полин только что угрожала покончить с собой. Мы забрали у нее все лекарства, посадили в палату медсестру и вызвали психиатра. Я решил, что вам надо об этом знать.

Я поблагодарила его: знать и в самом деле стоило. Но пока я ничего не могла сделать. Поэтому вернулась в постель, хотя не сомкнула глаз до самого утра.

В больнице меня сразу же перехватил Марк и безо всяких предисловий заявил:

– У нее полипы в кишечнике, гастрит и хроническая инфекция. А вы говорите, что она сочиняет.

Я предложила ему обсудить все позже, после того как встречусь с Полин и другими врачами. Марк нехотя согласился. Выяснив в деталях, что случилось прошлой ночью, я с облегчением выдохнула: кажется, Полин угрожала не всерьез. Я попросила психотерапевта побеседовать с ней до выписки еще раз, потом заглянула к самой Полин. По обе стороны от нее конвоирами опять сидели Марк и ее мать.

– Да как вы смеете утверждать, что все ее болезни надуманные! Единственная проблема Полин – это как раз здоровье! Если судороги позволяют ей отключиться от реальности, как вы говорите, то лишь потому, что она измучилась от боли. Вы об этом хоть думали?! – рявкнул Марк.

Он, похоже, знал о Полин далеко не все.

– Простите, я понимаю, как это непросто. Для Полин будет лучше, если мы не станем закрывать глаза на очевидные вещи.

– Чтобы пописать, ей приходится использовать катетер – вот что очевидно! Как можно придумать себе такую болезнь?!

Марк распалялся все сильнее. Полин и ее мать опустили глаза.

Я повернулась к пациентке.

– Полин, я не могу ответить на все вопросы, знаю наверняка лишь одно – ваши конвульсии вызваны не болезнью мозга. Это совершенно точно, а значит, именно отсюда и нужно начинать лечение.

Повисла тишина. Полин смотрела на Марка, который держал ее за руку. Пальцы у них были тесно сплетены – даже не понять, где чьи. Я все думала о том, что сказал психотерапевт. Девушка потеряла часть семьи, а с теми, кто остался, ее крепко-накрепко связала болезнь. Своими угрозами покончить с собой Полин лишь пыталась добиться их внимания.

– Если вы хорошо себя чувствуете, возможно, вам лучше отправиться домой. Вы готовы пройти лечение у психотерапевта?

На меня уставились три взгляда: в одном, как всегда, отражалась пустота; второй кипел яростью, а в третьем – в глазах матери – я разглядела проблеск надежды.

– Я верю, что психотерапевт вам поможет. Пожалуйста, просто ходите на консультации.

Возможно, мне показалось, но мать кивнула.

Работая с пациентами вроде Полин, я поняла, что страдания бывают разными. Чтобы заслужить сочувствие окружающих, не обязательно сильно мучиться. Можно сказать, есть негласная классификация болезней: наибольшее внимание проявляют к тем, кому поставили любой смертельный диагноз, а вот психиатрические заболевания находятся в конце списка. Психосоматические – тем более. Они считаются игрой воображения, а больные – шарлатанами. Мы не сопереживаем, мы смеемся над ними. Если болезнь Полин и правда вызвана нарушением психики, девушке придется нелегко, как бы я ни пыталась убедить ее в обратном. Против Полин и ее семьи восстанет общественное мнение.

Я старалась ей объяснить, что физическое проявление душевного расстройства – вовсе не признак слабости. Это часть жизни. Все мы выплескиваем переживания по-разному: кто-то плачет и жалуется; кто-то целыми днями спит или, напротив, теряет сон; одни заедают проблемы, другие увлекаются алкоголем… а некоторые, как Полин, страдают от боли. Однако с ней я совершила одну ошибку. Со временем, все чаще сталкиваясь с такими пациентами, я поняла: мне нужно было разговаривать не с Полин и ее родственниками. Мне нужно было убедить в реальности ее болезни весь окружающий мир.

В конце концов после необходимых процедур Полин выписали. Я как раз была в отделении. Марк отправился подгонять машину. Полин и ее мать кивнули мне на прощание и вышли за дверь. Я думала, что больше никогда их не увижу, но вдруг мать неожиданно вернулась.

– Знаете, с тех пор как вы поставили диагноз, у нее ни разу не было судорог. Правда, она, кажется, этого еще не поняла.

В самом деле, у Полин больше не было припадков. А еще мать не обратила внимания, что боль в ноге – та, из-за которой и госпитализировали девушку, – тоже постепенно прошла. Глядя им вслед, я надеялась, что Полин хватит решимости двигаться дальше.

3. Мэтью

Совершая произвольное движение, человек представляет себе результат, которого он хотел бы добиться, и благодаря этому представлению напрягаются мышцы соответствующей группы; доступно пониманию и то, что мысль о невозможности какого-то действия может помешать его выполнению.

Йозеф Брейер. «Исследование истерии» (1895).

Суд принимает решение на основании доказательств обеих сторон. Если заходит речь о психосоматических заболеваниях, которые нельзя объяснить очевидными причинами, диагноз опирается на отсутствие доказательств. Однако пациенту нелегко согласиться, что у него конверсионное расстройство (необъяснимые с медицинской точки зрения неврологические симптомы), потому что врач ничем не может подтвердить свои слова. Каждую неделю я говорю кому-то, что его заболевание имеет психологическую природу. Меня постоянно спрашивают, как я пришла к такому выводу, но я могу лишь сослаться на нормальные результаты анализов, каждый из которых исключает конкретную болезнь. Далеко не всегда парализованный или слепой пациент находит подобные объяснения исчерпывающими.

– Я уверена, что у вас не рассеянный склероз.

– Почему?

– Все тесты показали отрицательный результат. У вас нет рассеянного склероза.

– Точно?

– Абсолютно точно.

– Вы не можете утверждать наверняка.

Я чувствовала отчаяние Мэтью как свое собственное. Он буквально умолял меня сказать, что есть хотя бы малейшая тень сомнений. И в какой-то момент я и впрямь засомневалась. Может, лучше с ним согласиться? Да, я искренне считала, что его болезнь носит функциональный характер, что у нее нет ни одной органической причины, но могу ли я это гарантировать? Меня удерживало лишь одно – я знала, что Мэтью мной манипулирует. Он цеплялся за надежду, что я упустила какую-то деталь и его болезнь вовсе не вызвана отклонениями психики. Если я сейчас позволю себе слабость, то лишу Мэтью последнего шанса на выздоровление.

Мэтью – типичный пациент эпохи Интернета. Он пришел ко мне уже уверенный, что у него рассеянный склероз. Во время первой консультации он только об этом и говорил:

– А правда, что рассеянный склероз – очень серьезное заболевание? Моя страховка его покроет?

Все началось с покалывания в левой ноге. Сперва это происходило, если Мэтью долгое время сидел в одной позе, например, за компьютером. Ему приходилось вставать и несколько минут прохаживаться по кабинету взад-вперед. Вечером неприятные ощущения усиливались, но к утру, как правило, проходили без следа.

Мэтью не думал, что у него что-то серьезное, и все-таки записался на прием к врачу. Тот сказал, что все в порядке, посоветовал лишь чаще делать перерывы и больше двигаться.

Однако рекомендации врача помогли мало. Покалывание стало сильнее и распространилось по всему телу: оно ощущалось то в руках, то в затылке, то в нижней губе. Причем от позы или неподвижности оно больше не зависело – могло накатить в любой момент. Мэтью опять пошел к врачу, и тот опять не смог найти ничего конкретного.

– Люди часто жалуются на подобные симптомы. Ничего серьезного. Просто не обращайте внимания, и оно само пройдет.

Такой ответ Мэтью не устраивал. Он решил заняться этой проблемой самостоятельно. В Интернете вычитал, что покалывание возможно при диабете. Мэтью исключил из рациона сладкое, однако легче ему не стало. Он обсудил свои тревоги с терапевтом, однако уровень сахара в крови оказался в норме.

Потом Мэтью прочитал, что покалывание возможно при защемлении нерва. Не доверяя больше своему врачу, он отправился к мануальному терапевту. Тот предположил смещение позвонков и назначил лечение. Мэтью полегчало – но ненадолго.

Он решил сменить образ жизни. Сперва начал регулярно заниматься спортом – вдруг физические упражнения улучшат кровообращение? Когда и это не помогло, напротив, стал избегать любой активности и больше отдыхать. Покалывание распространилось на область торса.

Что бы Мэтью ни делал, симптомы не исчезали. Ему стало трудно работать, он больше не мог проводить весь день в офисе. Пришлось перейти на удаленную работу из дома. Тем временем он копал все глубже и обнаружил, что подобные сенсорные аномалии могут быть вызваны рассеянным склерозом. Чужие истории будто были списаны с его жизни слово в слово. Он потребовал у семейного терапевта направление к неврологу.

Мысль о том, что он наконец докопался до истины, заметно его воодушевила. Однако в то же самое время Мэтью осознал, какие угрозы таит возможный диагноз, и ему стало хуже. Симптомы начали развиваться в соответствии с заданным сценарием. Покалывание и онемение теперь ощущались постоянно. Стала кружиться голова. При ходьбе он чувствовал боль и с трудом удерживал равновесие. Прошло всего два месяца – и Мэтью уже практически не выходил из дома.

Накануне первой встречи с неврологом случился кризис. Проснувшись, Мэтью понял, что не может двигать ногами. Покалывание и боль исчезли, сменившись полной потерей чувствительности. Жена вызвала «скорую помощь», Мэтью доставили в районную больницу, где первым делом проверили позвоночник и головной мозг. И не обнаружили никаких повреждений.

В течение следующих дней Мэтью прошел через целую серию тестов. У него взяли образец спинномозговой жидкости – все показатели были в норме. Анализ крови и электромиография также ничего не выявили. Мэтью провел в больнице две недели. За это время даже без лечения к ногам вернулась некоторая чувствительность. Когда невролог исчерпал все возможные варианты, Мэтью выдали инвалидную коляску и отправили домой. Жена в истерике потребовала от семейного терапевта сделать хоть что-то, и тот позвонил мне.

– Там все серьезно. Жена в ярости, что мужу не поставили диагноз и не назначили лечение.

– Ему что-нибудь сказали, перед тем как выписать?

– Похоже, что ничего.

Мы договорились о встрече. Я связалась с его лечащими врачами и попросила копию медкарты.

Неделю спустя жена Мэтью закатила инвалидную коляску в мой кабинет. Женщина держалась отстраненно, в ответ на мое приветствие лишь кивнула. Сам Мэтью – в строгом отутюженном костюме – оказался полной ее противоположностью; он громко поздоровался и, широко улыбаясь, протянул мне руку. На коленях у него лежала папка с бумагами. Когда мы расселись, я попросила Мэтью рассказать свою историю.

– У меня рассеянный склероз… – начал он.

– Давайте пока без предположений. Просто расскажите, когда это началось.

Мэтью вытащил из папки дневник и открыл его на первой странице.

– Девятого июня. Тогда у меня впервые проявилась парестезия правой ноги. Я был в гостях у брата, на его дне рождения. Большую часть времени мы провели в саду. Мы приехали около полудня, а часа в четыре я заметил первые признаки. Может, чуть позже, около пяти. Я встал и вдруг почувствовал, что с ногой творится что-то странное…

С той же скрупулезностью Марк рассказывал обо всех событиях, которые привели его в инвалидную коляску. Иногда я задавала вопросы, и на все он отвечал утвердительно.

Проблемы со зрением? Да, иногда бывает, что я смотрю в книгу, а буквы сливаются.

Усталость? Постоянно.

Проблемы с мочеиспусканием? Случается и такое.

Слушая Мэтью, я пыталась мысленно поставить предварительный диагноз, но из комбинации симптомов получалось, что такой болезни не существует. Может, из-за страха он преувеличивает и приплетает любое, даже самое несущественное недомогание? Я продолжала слушать. Жена не проронила ни слова, пока Мэтью педантично, строка за строкой, пересказывал свои записи.

– Джон всегда устраивает барбекю в день своего рождения, если погода, конечно, позволяет. Если нет, он придумывает что-то еще. Он живет в Кенте.

Иногда Мэтью переходил на медицинский жаргон:

– Также у меня начались болевые приступы, характерные для невралгии троичного нерва. Помимо этого стоит отметить постоянный тиннитус.

В целом, история была очень подробной. Правда, свою инвалидность он упомянул вскользь, что было странно для человека, каких-то три месяца назад живущего активной жизнью.

– Я пригласил слесаря, чтобы установить в доме поручни. Думаю, так будет легче перемещаться.

– Что сказал врач, когда вас выписывал?

– Ничего.

Когда Мэтью закончил, я предложила его осмотреть. Он мог вставать с кресла и даже ходить, поэтому сам, хоть и с большим трудом, перебрался на кушетку. Я стала проверять работу мышц.

– Выпрямите ноги и поднимите их.

У него не получалось. С раскрасневшимся от напряжения лицом он сумел приподнять правую ногу буквально на пару сантиметров, а потом принялся помогать себе руками.

– Пошевелите большим пальцем.

Судя по лицу, Мэтью старался изо всех сил, но пальцы не шелохнулись.

Когда я кольнула тупой булавкой голень, он ничего не почувствовал. Приложила к коже вибрирующий камертон – аналогично. Однако осязание и умение двигать конечностями во многом зависят от мозга, поэтому я решила проверить бессознательные рефлексы. Оказалось, что в данном случае ноги реагируют должным образом. Формально Мэтью был здоров.

В конце осмотра я попросила Мэтью встать и пройтись. Он передвигался медленно, не сгибая коленей. Я предложила подняться на носочки, и ему, хоть и с большим трудом, удалось сделать пару неуверенных шагов. Затем – после нескольких попыток – он смог сесть и встать со скрещенными на груди руками. Мэтью не понимал, что я подвергаю одни и те же мышцы разной нагрузке, и всякий раз они действуют иначе. Та самая мышца, которая не давала поднять ногу, лежа на кушетке, теперь вовсе не мешала ему вставать со стула.

К концу нашей встречи я полностью уверилась, что у Мэтью нет рассеянного склероза. Слишком уж много было несоответствий. У каждой болезни есть свой рисунок: для расстройств нервной системы характерен один набор симптомов, для нарушений опорно-двигательного аппарата – другой… Да, некоторые болезни мозга могут вызывать атрофию мышц, но жалобы Мэтью не подходили ни под один диагноз. Головокружение, слабость мышц и онемение лица не имели ничего общего. Более того, осмотр выявил и другую проблему: рефлексы, которые управлялись сознанием, были нарушены, в то время как тонус мышц и непроизвольные рефлексы оказались в норме.

Мэтью – живой человек со своей историей, которая не исчерпывалась данными из медицинской карты. Наверняка там было что-то еще, чего я пока не знала. За последние несколько лет он пять раз проходил курс лечения антибиотиками. Регулярно обращался к врачу с жалобами на самые разные проблемы: боли в спине, запоры, диарею… Анализы не выявили никаких отклонений. Все симптомы исчезали прежде, чем удавалось поставить диагноз.

Также у меня вызывал беспокойства один пункт из его биографии: Мэтью (он был финансистом) очень часто менял место работы. На нынешнем он продержался дольше всего – целых три года. Что же вызвало такую переменчивость? Он от чего-то бежал? Может, страх породил и болезнь?

Я тщательно изучила записи предыдущих врачей и окончательно убедилась, что симптомы нельзя объяснить неврологическим заболеванием, а значит, у Мэтью конверсионное расстройство. Однако очевидно, что он эту новость воспримет в штыки, поэтому логичнее было бы сперва согласиться с диагнозом «рассеянный склероз» и назначить повторное обследование.

Когда Мэтью с супругой уехали, я еще раз взглянула на сопроводительное письмо от его лечащего врача: «Я сообщил Мэтью, что у него функциональное расстройство, и выдал направление к психотерапевту». Почему-то мой пациент при всей своей дотошности этот момент опустил.


Постановка диагноза «функциональное или конверсионное расстройство» основывается на методе исключения; врач должен подтвердить отсутствие любой органической патологии. Даже в том случае, когда психологическая причина заболевания не вызывает сомнения, – даже тогда врач обязан назначить все необходимые обследования, чтобы нивелировать любую возможность ошибки. Этот урок дала мне Фатима.

Тогда я только начинала работать неврологом. Однажды во время приема в кабинет вплыла весьма колоритная дама в солнечных очках и, усаживаясь на стул, потребовала выключить тусклую люминесцентную лампу.

– У меня от света болит голова, – заявила она.

Даже в темноте она не сняла очков. Прежде чем заговорить, Фатима вытащила из сумки упаковку жвачки и закинула две подушечки в рот.

– Жвачка помогает унять боль в челюсти.

Тот день и без того выдался тяжелым, и я потихоньку стала закипать. Пациентка не успела и слова произнести – и уже меня бесила. Она принялась рассказывать историю болезни, а я душила в себе желание перебить ее: «Хватит, я все это уже слышала!».

Фатима с детских лет страдала от хронических мигреней, болей в желудке и суставах. Она принимала коктейль из болеутоляющих препаратов. Не раз прошла полное обследование. Когда ей было двадцать семь, ее госпитализировали с резкой болью в груди. Несмотря на молодой возраст, врачи заподозрили сердечный приступ. Анализы, однако, ничего не выявили. Впрочем, Фатима все равно стала пить аспирин для разжижения крови и препараты, снижающие уровень холестерина. Просто так, на всякий случай. И по-прежнему носила метку болезни сердца, даже когда кардиолог снял Фатиму с учета.

Прежде чем пригласить пациентку в кабинет, я ознакомилась с ее медкартой – очень пухлой, где в самой последней записи шел перечень заболеваний. В нем числились мигрень, артрит, стенокардия, синдром раздраженного кишечника, подозрение на гипертонию, нарушение функций печени. Фатиме было тридцать пять лет. Она не курила. Не употребляла алкоголь. Я уже видела этот список в ее медкарте: последний врач Фатимы просто скопировал предыдущую информацию. Он был молод, опыт еще не подсказывал ему, что существующие диагнозы стоит перепроверить. У нас получалась игра в «испорченный телефон». «Боль в груди» постепенно превратилась в «стенокардию»; и хотя результаты ЭКГ опровергали этот диагноз, он продолжал кочевать из одной записи в другую. А в словосочетании «подозрение на гипертонию» скоро исчезнет слово «подозрение».

Фатима пришла ко мне на прием, утверждая, что у нее случился инсульт. Правая рука вдруг стала плохо слушаться. Фатима чувствовала слабость, роняла предметы, не могла писать. Я попросила ее вытянуть обе руки перед собой, но правую Фатима практически сразу же уронила. А когда я велела меня толкнуть, чтобы проверить силу мышц, она наотрез отказалась.

– Попробуйте хотя бы, – настаивала я.

Раздражение кипело все сильнее. Мне хотелось, чтобы Фатима перестала чавкать жвачкой, собрала вещи и освободила мой кабинет для следующего пациента. Медсестра положила на стол еще две папки – значит, очередь за дверью росла. Я срывала график приема.

Фатима хотела пройти сканирование мозга. Этой процедуры люди ждали месяцами. Я не собиралась давать Фатиме направление.

– Я сомневаюсь, что у вас был инсульт.

– Тогда что у меня с рукой?

– Думаю, у ваших симптомов может быть психологическое объяснение.

– Мой врач сказал, это был инсульт. А вы, выходит, говорите, что он ошибается? Так, что ли?

– В вашем возрасте инсульт практически невозможен.

– У меня высокое давление и проблемы с сердцем.

– Я сомневаюсь.

– Ваше мнение меня не интересует. От вас мне нужно лишь направление.

Снова открылась дверь. Медсестра спросила, скоро ли я закончу, потому что следующий пациент ждет уже полчаса. Чужое вмешательство помогло нам выбраться из тупика. Я согласилась выдать Фатиме направление на дополнительное обследование и наконец выпроводила ее из кабинета.

Все анализы назначили на один день, и три месяца спустя я снова увидела имя Фатимы в списке пациентов. К тому времени я крайне смутно помнила детали нашего с ней общения, но сосущее чувство в желудке подсказывало, что оно было неприятным. Однако свои записи я перечитать не успела – медсестра вдруг сообщила, что спустится к регистратуре, чтобы помочь пациентке добраться до кабинета.

– Оттуда позвонили, сказали, что женщина лежит на стульях почти без сознания.

Кто бы сомневался, что это была Фатима?

– Они что, не могут посадить ее в инвалидную коляску и оправить сюда на лифте?

– Говорят, она слишком слаба и не может сидеть.

Фатима приехала на автобусе, но стоило ей переступить порог больницы, как она громогласно объявила, что ей плохо.

Она лежала, вытянувшись на трех стульях. Лицо прикрыла курткой, чтобы защитить глаза от яркого света. Медсестры кое-как взвалили ее на каталку и увезли в дневной стационар. Я видела, как Фатима, все в тех же темных очках, прижимает ко лбу руку и тихо стонет. На кровать ее перекладывали втроем.

За день Фатима прошла все назначенные обследования, всякий раз в перерыве между процедурами требуя, чтобы ее вернули в палату, где она могла бы отдохнуть. Когда с тестами было покончено, медсестра попросила меня осмотреть пациентку и убедиться, что ее можно в таком состоянии отпускать домой.

– Как у вас дела?

– С рукой совсем плохо.

Я попросила вытянуть руку, и Фатима тут же бессильно уронила ее на матрас – хотя весь день перед этим прикрывала ею глаза. Я сказала, что не вижу ничего страшного и ей можно ехать домой. Результаты анализов будут готовы через несколько дней.

– Я не могу ждать так долго!

Назревающий конфликт снова разрулила медсестра.

– В отделении есть свободная палата. Ваша пациентка может провести у нас ночь, а результаты будут готовы уже завтра.

Фатима осталась в больнице. Следующим утром я встретилась с нейрофизиологом, который подтвердил, что с рефлексами Фатимы все в порядке и объективных причин для слабости в руке нет. Анализы крови также были в норме. Наконец я заглянула к рентгенологу, который изучал записи МРТ.

– Вот, взгляните! – торжествующе ткнул он в экран.

В самом центре снимка среди серых очертаний мозга отчетливо виднелся белый круг, которого там быть не должно. У Фатимы была опухоль, и располагалась она как раз в той зоне, которая отвечала за управление правой рукой.

С того дня я часто думала о Фатиме, тем самым напоминая себе об опасности любых предубеждений. Нужно ставить диагноз, основываясь не только на своих знаниях о развитии той или иной болезни, но и учитывая жалобы самого пациента. На практике же врачи часто отмахиваются от слов больного, считая, что он преувеличивает свои страдания и приплетает несущественные симптомы. Врач и пациент относятся к болезни по-разному, и чем глубже это отличие, тем сложнее им найти общий язык.

Я не раз наблюдала, как мои коллеги по цеху со временем демонстрируют все большую широту взглядов. И вывела для себя тенденцию: чем меньше у врача опыта, тем выше риск, что он допустит ошибку; а вот у опытного медика даже предварительные диагнозы практически всегда оказываются верными. Однако в случае с психосоматическими расстройствами нельзя забывать, что любым, даже необъяснимым на первый взгляд симптомам нужно искать обоснование. Надо рассмотреть любые возможные причины и исключить все органические болезни.


Мэтью прошел дополнительное обследование. Ему сделали МРТ головного мозга и позвоночника и прочие стандартные тесты при рассеянном склерозе. Я искала на снимках белые круги, но не нашла.

Впрочем, на сканировании видно далеко не все, поэтому я проверила, как функционирует его нервная система в целом. Мэтью сделали электромиографию. Эта процедура заключается в том, что по нервам в руках и ногах пропускают крошечные электрические разряды. Электроды, помещенные в определенных местах на коже, фиксируют путь сигнала. Таким образом мы воочию наблюдали, как электрический импульс перемещается от лодыжки Мэтью до мозга. Он при этом ничего не чувствовал – но сигнал двигался верно и в положенные сроки. Аналогичным образом проверили и зрение. Мэтью посадили перед телевизором, на экране которого мелькал постоянно сменяющийся узор из квадратов. Электроды на голове отслеживали реакцию зрительного нерва. Этот импульс тоже благополучно достигал мозга. Значит, нервная система Мэтью была в порядке.

Когда его ознакомили с результатами обследований, мы снова встретились в моем кабинете. Как и в прошлый раз, Мэтью сидел в инвалидном кресле и держал в руке папку. В своем строгом костюме он словно только что прибыл из офиса, хотя не работал уже несколько месяцев. И снова от него ни на шаг не отходила жена.

Я знала, как он нервничает, и с первых же минут попыталась достигнуть взаимопонимания. Объяснила, что ни одно обследование не подтвердило диагноз «рассеянный склероз». И это чудесно, потому что заболевание на самом деле очень и очень серьезное. С каждым словом Мэтью мрачнел все больше, а жена, поглаживая его по плечу, возводила глаза к небу.

– Мэтью, я знаю, как вам плохо. Поверьте, я этого не отрицаю. Но рассеянного склероза у вас нет.

Я пояснила, в чем суть функциональных расстройств, и намекнула – хоть и не сказала этого открыто, – что его болезнь может носить психологический характер.

– Как вы можете так говорить? То, что анализы в норме, еще не значит, что я сумасшедший! Врачи всегда так говорят, если не знают, что происходит!

– Дело не только в анализах, – ответила я. – С неврологической точки зрения ваши ноги здоровы. Паралич неизбежно сопровождается другими симптомами – вялостью мышц, нарушением рефлексов…



Конец ознакомительного фрагмента. Купить полную версию.