книжный портал
  к н и ж н ы й   п о р т а л
ЖАНРЫ
КНИГИ ПО ГОДАМ
КНИГИ ПО ИЗДАТЕЛЯМ
правообладателям

Роксана Рустамовна Мухарямова

Доказательная медицина: Чек-лист здорового человека, или что делать, пока ничего не болит

Моей семье

Введение

Если вы держите в руках эту книгу, то с большой долей вероятности вас беспокоят вопросы здоровья. Почему вы ищете ответы здесь, а не только в кабинете врача? Во многом это парадоксальные последствия доступа к непроверенной, но очень разнообразной информации медицинского или околомедицинского характера, которой все больше появляется в открытом доступе. Кроме того, не последнюю роль в подобной дезориентации играет активная популяризация альтернативных способов лечения различных заболеваний.

Интенсивный, напряженный образ жизни современного человека требует быстрых и проверенных способов: заболевший приходит в аптеку и покупает лекарство (часто дорогостоящее); его желаемый результат – снова оказаться на ногах немедленно, здесь и сейчас. Сегодня нет времени на здоровье, нет времени на человека – есть время на покупку лекарства, консультации специалиста, который опять же выпишет ту самую таблетку от всего на свете. Нет точки опоры: ни деньги, ни доступная, часто непроверенная информация, ни врачи (отношение к врачам) не дают многим из нас ответов на наши вопросы.

Эта книга – своеобразный путеводитель в медицинском информационном океане. В поисках ответов на самые разные вопросы мы обращались к научным исследованиям, докторам и ведущим организациям. Книга даст читателю направление мысли в поиске той самой точки опоры в медицинских вопросах: что такое «доказательная медицина», какая профилактика заболеваний необходима, как каждый день заботиться о себе и о своей семье и быть здоровым? Она не волшебная таблетка от всего на свете, но наверняка поможет каждому обрести уверенность и направит в нужном направлении.

Наука, в том числе в медицине, развивается с огромной скоростью. Вся информация в статьях актуальна на момент выхода книги из печати, в тексте всегда содержатся ссылки на источники. Для тех, кто будет читать книгу в каком-нибудь 2030 году, желательно воспользоваться алгоритмом поиска достоверной информации в медицине, о котором отдельно говорится в одной из частей.

Все рекомендации в этой книге носят исключительно информационно-справочный характер и не могут быть поводом к постановке / отмене диагноза или назначению / коррекции / отмене лечения. Если вам нужна помощь по каким-либо вопросам, связанным со здоровьем, обратитесь, пожалуйста, к грамотному врачу.

Часть 1

О доказательной медицине

Что такое доказательная медицина

Доказательная медицина (ДМ) сегодня – это один из способов собрать, обобщить, сравнить и подвергнуть анализу все имеющиеся знания и данные (гипотезы, результаты исследований) о профилактике, диагностике и лечении заболеваний. Это наиболее полная и объективная картина современной медицины, однако не лишенная и своих минусов. Мы не будем подробно останавливаться на теории ДМ, о которой вы легко можете найти информацию[1], но подробнее поговорим о наиболее популярных заблуждениях, с ней связанных.

Считалось, что русский врач лечит душой, а у тех – «других» – все по кальке. В настоящее время это привело к тому, что «нестандартный» врач нестандартно лечит стандартную патологию, зачастую используя альтернативные методы и называя это персонифицированным подходом. Разумеется, такой подход привлекает. Однако доказательная медицина основана на совокупности мнений и их системном анализе, это синтез различных подходов, это некоторая «страховка» от ошибок и заблуждений.

Мы трезво оцениваем силу научного метода и статистические погрешности. Мы много учимся, чтобы понимать или хотя бы подозревать лобби больших корпораций и организаций, видеть некачественный подход и четко осознавать методологию исследований. Увы, сам термин тоже стал популярным, и некоторые стали пользоваться им недобросовестно.

Итак, что же такое доказательная медицина?

Доказательная медицина – это концепция принятия врачебных и управленческих решений в медицине

с учетом результатов качественных клинических исследований, клинического опыта и ценностей пациента.

Основные типы научных исследований, которые чаще всего учитываются для принятия клинических решений:


1) Систематический обзор (Systematic review) – научное исследование (анализ) всех опубликованных отдельных медицинских исследований на определенную тему с целью их критического анализа и оценки. Задача – свести к минимуму возможные случайные или систематические ошибки, которые могут влиять на результаты отдельных исследований, искажать их.

2) Мета-анализ (Meta-analysis) – может быть частью систематического обзора, также объединяет результаты нескольких исследований для проверки одной или нескольких взаимосвязанных научных гипотез (количественное объединение).

3) Рандомизированные контролируемые двойные слепые клинические исследования (Randomized clinical trials) – исследования, где для снижения вероятности ошибок наблюдения проводят в двух группах (одна из них – с вмешательством: например, испытуемым дается исследуемый препарат), при этом ни исследователи, ни исследуемые не знают, к какой группе они отнесены. Обязательное условие – рандомное распределение участников, когда они распределены по группам случайным образом.

В некоторых случаях (очень редкое заболевание, например) во внимание могут приниматься и оригинальные статьи (результаты отдельных исследований).


Рис. 1. Пирамида доказательной медицины: иерархия доказательств[2]


Казалось бы, все довольно просто, особенно если вы привыкли доверять математическим методам, статистике, так логично позволяющим объективизировать такую странную науку, как медицина. Увы, до «медицины стандартов», которая так сильно бы облегчила работу врачам, нам никогда не дойти. Почему?

На примере American Heart Association расскажем о процессе создания клинических рекомендаций – гайдлайнов. Безусловно, процесс долгий, но ускорить его без потери качества не получается. Именно поэтому в гайдлайны часто могут быть не включены исследования, опубликованные недавно (см. Рис. 2). К сожалению, в России процесс может немного отличаться.


Рис. 2. Процесс создания гайдлайнов в American Heart Association [3]


Исторически профессиональные сообщества, занимающиеся разработкой руководств по клинической практике для лечения заболеваний, могут по-разному формулировать понятия уровней доказательности и рекомендаций. В таблице 1 вы найдете расшифровку терминов, которыми в своих рекомендациях пользуется Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology).


Таблица 1

Пример описания рекомендаций и уровни доказательности[4]

Классы рекомендации ESC



Уровни доказательности ESC



Справедливо полагать, что наиболее объективные данные мы можем получить только в результате больших исследований, где много участников. Однако в медицине в зависимости от объекта исследования используются любые достоверные данные, будь то рандомизированные исследования, обсервационные исследования, эксперименты, серии случаев, сообщения о случаях или опыт врачей, помогающие оптимально помочь пациентам.


Данные научных исследований требуют интерпретации, и это, пожалуй, главная идея нашей книги. Мы не сможем дать, хоть и постараемся, единственно верные рекомендации, касающиеся вашего здоровья – уже завтра они могут быть пересмотрены. Но мы постараемся научить вас интерпретировать информацию о здоровье, которая непрерывно поступает к вам из разных источников.

Существует множество примеров трудностей с интерпретацией результатов исследований, о которых мы не можем не сказать. Например, следующие.


☑ Насколько профессиональны и честны с нами исследователи, публикующие результаты в научных журналах?

☑ Насколько профессиональны рецензенты статей и редакторы научных журналов?

☑ Опубликованы ли результаты исследований, где были получены отрицательные результаты, когда метод не работает или вообще не безопасен?

☑ Можем ли мы экстраполировать результаты исследований на определенного пациента (например, исследование включало молодых пациентов, а врачам надо лечить пожилого)?

☑ Можно ли гайдлайны американских профессиональных сообществ применять в России, где скорее всего будет кардинально отличаться система оказания помощи пациентам данной группы?


Увы, это слабые места медицины, основанной на научных данных, с которыми борется профессиональное сообщество. Один из самых сильных примеров такой работы – Кокрейновское сотрудничество, которое собирает все существующие первичные исследования по теме и оценивает их, используя строгие правила, чтобы установить, имеются или нет убедительные доказательства в отношении конкретного лечения. Кокрейновские обзоры признаны международным сообществом в качестве самого высокого стандарта в здравоохранении и публикуются онлайн в Кокрейновской библиотеке.

Часто при обсуждении принципов доказательной медицины забывается и то, что клинические решения учитывают не только данные научных исследований. Более того, в клинических рекомендациях вы часто встретите термин «совместное принятие решений» (shared decision). О чем здесь речь? О консилиумах? Вовсе нет. Важными «соучастниками» клинического решения всегда будут опыт врача и ценности (ожидания) пациента.


Рис. 3. Триада доказательной медицины[5]


Данные научных исследований никогда не могут диктовать единственно верный курс действий, и именно поэтому это не «медицина стандартов». Клинические решения всегда следует учитывать в контексте ценностей и предпочтений пациента. В некоторых случаях польза явно превышает вред (например, использование аспирина у пациентов для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, назначение антибиотиков пациенту с бактериальной пневмонией). В гораздо большем количестве случаев соотношение между пользой и потенциальным риском менее сбалансировано, и поэтому это должно максимально честно обсуждаться с пациентом. Примером этому могут быть рутинный скрининг новообразований щитовидной или молочных желез с помощью УЗИ или ежегодное исследование уровня ПСА у мужчин определенных возрастных групп. В этих случаях вред от вмешательства при ложноположительных результатах перевешивает потенциальную пользу выявления каких-либо изменений.

Говоря о научных исследованиях и доказательной медицине вообще, мы часто сталкиваемся с таким тезисом: «Качественные исследования могут проводить только большие фармкорпорации, но никто не будет проверять эффективность примочек из капустного листа при лактостазах, например». Нам хотелось бы, чтобы после прочтения этой книги у вас осталось понимание, что каждый метод диагностики и лечения, который вы рассматриваете, должен бы пройти экспертизу на ЭФФЕКТИВНОСТЬ и БЕЗОПАСНОСТЬ. Конечно, не каждое лекарство проходит испытания в том объеме, чтобы мы могли познакомиться с систематическими обзорами его эффективности, но это в то же время означает, что нет у нас и свидетельств его безопасности. Возвращаясь к теме капустного листа, далее в разделе о поиске достоверной информации мы оставили список ресурсов, где с большой долей вероятности вы найдете информацию не только о лекарственных средствах, но и об исследованиях, посвященных альтернативным методам лечения.

Особенности доказательной медицины в России

К чему вы должны быть готовы, если пойдете за доказательной медициной к своему лечащему врачу в российскую клинику (или почему у вас могут возникнуть сложности и недопонимание):


1. недостаточность базового клинического образования врачей на этапе получения высшего или дополнительного профессионального образования (где-то действительно не объясняют, что нужно учитывать эти важные моменты при принятии клинических решений);

2. обновления ведущих рекомендаций, последние научные данные ранее всего публикуются на английском языке – врач может не владеть им;

3. не все врачи умеют быстро и правильно искать и интерпретировать медицинскую информацию;

4. врачи в РФ обязаны руководствоваться стандартами, протоколами и клиническими рекомендациями, содержащими методы профилактики, диагностики и лечения, не имеющими доказанных эффективности и безопасности;

5. отсутствие в клинике необходимых реактивов, оборудования, специалистов, без которых врач не сможет оказать вам помощь в соответствии с международными стандартами;

6. особенности организации системы здравоохранения в России, не позволяющие врачу руководствоваться этими принципами (время на прием 12 минут, запрет на выписку или даже устное обсуждение лекарственных препаратов, не входящих в стандарт оказания помощи пациенту с данной патологией, отказ лечебных учреждений в посещении врачом конференций международного уровня);

7. многие другие.

Как видите, часто врач может быть поставлен в такие условия, что не сможет качественно оказать вам помощь. Не стесняйтесь задавать вопросы и совместно искать оптимальное решение (или другого врача).

О доказательной медицине в хирургии

В хирургии, безусловно, тоже есть место принципам доказательной медицины. Если с консервативной терапией все более-менее понятно:


Рис. 4. Обычный алгоритм работы врача терапевтической специальности


… то как же дело обстоит в хирургическом ремесле?

Мы попросили рассказать о своем отношении к «доказательной хирургии» врачей-хирургов с разным опытом, чтобы вы могли сделать свои выводы.

Итак, можно ли научиться «доказательно» работать руками? Возможно ли это в принципе либо хирург в операционной работает так, как его научил старший коллега?

Олег Сергеевич АБРАМОВ (Москва), автор блога @ent_expert, оториноларинголог, стаж работы в хирургии – 8 лет.

“У меня нет быстрого и однозначного ответа. Формирование компетентности в ЛОР-хирургии на сегодняшний день – это сложный и трудоемкий процесс, который составляется из большого количества различных факторов. На мой взгляд, основными принципами становления хирурга должны быть умение комбинировать приобретенные теоретические знания с накопленным в процессе обучения опытом.

Да, действительно, в амбулаторной практике гайдлайны существуют в огромном количестве, их можно активно применять в консервативном лечении пациентов. В хирургии тоже существуют гайдлайны, но, к сожалению, не во всех областях. Например, в моей области (эндоскопическая ринохирургия), гайдлайн находится на этапе разработки. При этом существуют гайдлайны на более простые манипуляции в полости носа.

С другой стороны, в формировании исследований и составлении доказательной базы в хирургии есть некоторые нюансы, например, невозможность формирования контрольных групп с альтернативным методом операции или «без операции» (плацебо) при слепых, рандомизированных исследованиях, прежде всего из-за этических соображений. Вторым сложным моментом являются критерии включения пациентов в такие исследования. И, наконец, хирургические методы лечения связаны с большими финансовыми затратами, что тоже значительно ограничивает проведение таких исследований. В связи с этим в хирургии невозможно слепо опираться только на гайдлайны.

Поэтому я думаю, чтобы наиболее эффективно уметь «доказательно» работать руками, необходимо грамотно совмещать следующее: знание современной доказательной литературы, клинический опыт врача и приоритеты и ожидания пациента. Только так возможно прийти к наиболее оптимальной лечебной тактике в каждой конкретной, индивидуальной ситуации„.

Дмитрий Юрьевич БОГДАНОВ (Москва), общий хирург, профессор и доктор медицинских наук, стаж работы в хирургии – 22 года.

“Действительно, в хирургии большинство специалистов работают руками так, как их научили старшие коллеги. И здесь на ум приходят два изречения.

Первое очень часто произносится в приватной обстановке: «За наших учителей…», т. е. за тех, кто учил оперировать.

Второе постоянно на слуху: «Мы все учились понемногу чему-нибудь и как-нибудь».

В хирургии, как и в других специальностях, существуют гайдлайны и клинические рекомендации. В них разбираются вопросы и диагностики, и лечебной тактики с рекомендациями по выбору вида операции и технологии ее выполнения. Но вопросы оперативной техники с описанием единственного правильного технического выполнения вмешательства и правильных оперативных приемов отсутствуют. Да и, наверно, подобное невозможно, т. к. существует множество вариантов приемов и оперативной техники одной и той же операции, т. е. технических модификаций.

По моему мнению, существуют несколько возможностей формирования и объективной оценки «правильности работы руками».


1. Формирование хирургического практического навыка должно происходить на симуляторе – именно на симуляторе, в котором «заложены» алгоритмы выполнения той или иной манипуляции на основании усредненных и стандартизированных технических приемов, которые выполнялись несколькими экспертами.

2. Обучение и поддержание практического навыка возможно на механическом тренажере с обязательной видеофиксацией и последующей экспертной оценкой выполненных манипуляций.

3. И только после подобного обучения возможен допуск к «живой» операции, но с обязательной видеофиксацией и экспертной оценкой.

Но наиболее объективным вариантом остается симулятор„.

Дарья Юрьевна ЧЕРНЫШЕВА (Санкт-Петербург), автор блога @doc_urology, уролог, стаж работы в хирургии – 5 лет.

“Доказательность пришла в хирургию, как мне кажется, в самую последнюю очередь. Возможно, это связано с привычкой хирургов считать себя особой, закрытой и привилегированной кастой, но сейчас, я надеюсь, уже даже хирурги признают, что показания к операции/реоперации, техники предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациента должны быть строго регламентированы гайдлайнами.

Что же касается места ДМ в хирургических деталях и частностях, то тут все упирается во время. Доказательная медицина, как известно, требует времени для поиска данных и их осмысления, а у хирурга, как правило, этого времени нет. Даже если операция плановая и все этапы ее давно и хорошо известны, иногда перед доктором встает вопрос: как сделать лучше в этом конкретном случае – так или этак? Шить справа налево или наоборот? Нитку взять толстую или тонкую? Перед тобой человек лежит на столе, стоят ассистенты, анестезиолог уже на часы поглядывает, спрашивает, когда же конец. Времени на размышление – полминуты, не больше. У Cohrane не спросишь, в PubMed не залезешь. И ты принимаешь решение, основываясь на какой-то интуиции, которая, по сути, является сочетанием уникальных техник «шеф всегда так делает» и «кажется, на последнем конгрессе говорили вот так». А после операции залезаешь в интернет и ищешь доказательные ответы на свой вопрос. Запоминаешь, чтобы в следующий раз сделать лучше. Пока на следующей операции ты не столкнешься с новым вопросом, и поиск не возобновится.

Иными словами, для меня ДМ в хирургии ежедневно и строго регламентирует базовые понятия (типа показаний к операции), но оставляет место для небольшого творчества в самом операционном процессе„.

Мурат Наилевич МУХАРЯМОВ (Казань), кардиохирург, доцент и кандидат медицинских наук, стаж работы в хирургии – 12 лет.

“В первую очередь, в хирургии очень сложно провести исследования в отношении операций, потому что для этого необходимо разделять пациентов: кому-то делать операцию, кому-то – нет, а это невозможно в современном мире.

Во-вторых, многие исследования заказываются производителями препаратов / инструментов / оборудования, это часто видно по дизайну, и степень доверия к таким данным очень низкая. А проверять эффективность дешевых препаратов / методов лечения в больших дорогих исследованиях попросту некому.

В-третьих, количество хирургических вмешательств в мире несравнимо меньше количества лекарственных препаратов, бывает сложно достичь необходимой выборки для получения достоверных данных. Поэтому в практике хирурга очень важны личный опыт и критическое мышление.

Что касается работы руками, есть здесь одно правило: хочешь работать так, как это делают в ведущем центре – поезжай и учись в этом ведущем центре. Есть и более дешевая альтернатива – в Россию также приезжают известные хирурги на мастер-классы, где делятся тонкостями хирургической работы.

В оснащении мы практически не уступаем крупным мировым клиникам, но существует один важный момент – это эффективная организация процесса, которая тоже влияет на результаты лечения.

Например, во время одной из моих стажировок в клинике США докторам сообщили, что через 20 минут привезут пациента с расслоением аорты. Все кардиохирургические операционные были заняты, но за это время специалисты нашли свободную операционную в другом отделении, привезли туда аппарат УЗИ, необходимые наборы инструментов, аппарат искусственного кровообращения, что сделало возможным немедленно начать операцию. Это впечатляет! Радует, что многие крупные клиники России начинают работу в этом направлении„.

Татьяна Андреевна РУМЯНЦЕВА (Москва), автор блога @rumyantseva_md, акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, стаж работы в хирургии – 8 лет.

“Интересный вопрос: хирургические манипуляции и доказательная медицина. Строго говоря, стандартизировать хирургические манипуляции (даже робот-ассистированные) практически невозможно. Но что очень и очень реально – это сделать максимально доказательными показания и объем операции.

Я не занимаюсь «большой» хирургией в гинекологии, но выполняю амбулаторные хирургические манипуляции (среди них: удаление папиллом, биопсия шейки матки, конизация шейки матки), поэтому мой опыт освоения касается именно этих навыков (те случаи, когда к операционному столу подпускали в ординатуре, не в счет).

Итак, первое и главное: определить показания. Не каждая складка слизистой и не каждое пятно на шейке – это повод для хирургического вмешательства. И здесь уже на помощь приходят международные гайдлайны, благодаря которым круг пациенток, нуждающихся во вмешательстве, оказывается не таким большим.

Что касается самого вмешательства, тут вариантов в моей ситуации оказалось немного: посещение мастер-классов международных специалистов и соотечественников, отсмотр видео-трансляций нужных операций, а также возможность (и я очень рада этой возможности) общаться с ведущими специалистами с международным опытом работы и наблюдать за тем, как они проводят указанные манипуляции.

А дальше – практика и еще раз практика. При работе с шейкой матки есть удобный момент: возможно отследить «качество» выполненного вмешательства по отсроченному результату (ВПЧ-тестирование и ПАП-тест) через 6 месяцев после операции. Так, если была выполнена конизация по поводу дисплазии шейки матки, в 95 % удачных операций через 6 месяцев дисплазии быть не должно, результат ВПЧ-тестирования должен быть отрицательным.

Конечно, это все равно достаточно условно, но, на мой взгляд, вот тот максимум, который мы можем сделать:


1) обоснованные показания;

2) техника операции, заимствованная у ведущих специалистов;

3) оценка отдаленных результатов„.

Где искать грамотную информацию о доказательной медицине

Источники информации о доказательной медицине и интерпретации научных исследований (здесь представлены ресурсы как базового уровня, так и для продвинутых пользователей, в т. ч. врачей):

Книги по статистике и анализу данных

1. Савельев В.В. Статистика и котики. – Москва: АСТ, 2018

2. Бослаф С. Статистика для всех. – Москва: ДМК Пресс, 2018

3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. // Книга доступна по ссылке: http://medstatistic.ru/articles/glantz.pdf

4. Шитиков В.К., Мастицкий С.Э. Статистический анализ и визуализация данных с помощью R. // Книга доступна по ссылке: http://mospolytech.ru/storage/b53b3a3d6ab90ce0268229151c9bde11/files/Mastitsky_and_Shitikov_2014.pdf

5. Шитиков В.К., Мастицкий С.Э. Классификация, регрессия и другие алгоритмы Data Mining с использованием R. // Книга доступна по ссылке: https://ranalytics.github.io/data-mining/

6. Триша Гринхальх. Основы доказательной медицины. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019

7. Основы доказательной медицины. Учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей./Под общей редакцией академика РАМН, профессора Р.Г.Оганова. – М.: Силицея-Полиграф, 2010. – 136 с. // Книга доступна по ссылке: https://www.gnicpm.ru/UserFiles/Основы%20доказательной%20медицины. pdf

8. Талантов П. 0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия. – Москва: АСТ, 2019

Сайты по статистике и анализу данных

1. Портал знаний от Statsoft: http://statistica.ru/

2. Портал MachineLearning: http://www.machinelearning.ru

3. Блог «R: анализ и визуализация данных»: https://r-analytics.blogspot.com/

4. Группа в Facebook «Этика науки»: https://www.facebook.com/groups/1659678594292162/ (полезные разборы и интересные новости)

5. Ресурс по первичному скринингу медицинской статьи: https://www.understandinghealthresearch.org/

6. Сайт http://www.cebm.net. На сайте в числе остальных полезных ресурсов имеется ссылка Learning ЕВМ (Изучение ДМ), содержащая ряд указаний на учебные материалы, разбитые по темам. По каждому из пунктов представлены «внутренние» источники информации Оксфордского Центра, а также «внешние» – ссылки на учебные материалы в базах данных сторонних поставщиков информации. Один из самых удачных и полезных источников информации для изучения доказательной медицины.

7. Сайт https://www.nice.org.uk. База данных Национальной службы здравоохранения Великобритании, содержит публикации как по использованию медицинских технологий, так и документы по диагностике, лечению и профилактике различных заболеваний.

8. Обучающий бесплатный ресурс Cochrane Evidence Essentials, предлагающий введение в науку доказательной медицины и рассказывающий о том, как использовать ее для принятия обоснованных решений в отношении здоровья: https://training.cochrane.org/essentials

Курсы по статистике и анализу данных

1. Курс «Основы статистики»:

a. Первая часть: https://stepik.org/course/76/

b. Вторая часть: https://stepik.org/course/524

c. Третья часть: https://stepik.org/course/2152

2. Курс «Анализ данных в R»:

a. Первая часть: https://stepik.org/course/129

b. Вторая часть: https://stepik.org/course/724

3. Сайт: https://www.coursera.org/ Видеокурсы по разным областям человеческой деятельности. Курс по клиническим исследованиям предлагает субтитры на русском языке: https://www.coursera.org/learn/clinical-trials

Примеры интерпретации научных исследований и просто интересное

1. Надо ли ориентироваться на p-value в медицинских научных исследованиях: https://www.eco-vector.com/no-statistics

2. Поверхностный скрининг одного вопроса кардиологом Антоном Родионовым https://www. facebook.com/avrodion/posts/10206084924159972

3. Аккаунт эпидемиолога Антона Барчука, где бывает много интересных разборов https://www. facebook.com/anton.barchuk

4. На канале CME бывают интересные разборы крупных исследований. Например, это: https://www.youtube.com/watch?v=WiLzG_5xatM

5. Примеры организации и описания когортных исследований: https://www.framinghamheartstudy.org/index.php, http://www.shcs.ch/

6. Замечательная лекция Антона Родионова и Дмитрия Напалкова, которую обязательно надо посмотреть: «Дискуссионный клуб: доказательства и «фейковые новости» кардиологии»: https://internist.ru/events/detail/35167/

7. Лекция онколога, биостатистика Полины Шило о когнитивных искажениях при интерпретации научных данных на Первом медицинском канале www.1med.tv

Часть 2

Превентивная медицина

О превентивной медицине

Все знают о профилактике, о необходимости вести здоровый образ жизни, но в реальности не всегда получается заботиться о себе и со вниманием относиться к своему самочувствию.

Многие стремятся помочь нам: разнообразные тренинги, подходы к питанию, рекомендации о курсах витаминов и БАДов. Но и в этом вопросе обилие информации никак не облегчает участь человека: растеряться проще, чем разобраться.

В этом разделе мы поговорим о превентивной медицине (от англ. prevent – предотвращать, препятствовать, предупреждать) – медицине, изучающей методы профилактики заболеваний.

Мы расскажем о современном научном взгляде на рациональное питание, физическую активность, вакцинацию и скрининги, вспомним о важных аспектах безопасного быта. Только о курении говорить не будем: тут мировая наука много лет не меняет рекомендаций – курить вредно, и это достоверно увеличивает риски развития заболеваний у вас и у тех, кто находится с вами рядом.

Досадно, что термин «превентивная медицина» в недавние годы внезапно был захвачен представителями альтернативной медицины, утверждающими, что это новое веяние, недоступное «доказателям» из медицины стандартов. С их слов, многие заболевания можно предупредить, получив данные некоторых лабораторных исследований (и тут вы найдете список из анализов на медь, селен и кадмий) и компенсировав дефициты приемом БАДов (и тут будет список с реферальным кодом на скидку при покупке на каком-нибудь сайте «БАДомагазина»). Мы намеренно заменили термин давно известной профилактики на превентивную медицину (ведь это одно и то же по сути), и, поверьте, вам тут не встретятся промокоды и списки обязательных анализов из 20 пунктов.

Питание

Рациональное питание

Практически в каждой стране существуют свои диетологические ассоциации. Где-то их деятельность очень активная, где-то не совсем, но они регулярно обновляют свои рекомендации по рациональному питанию и правильному соотношению разных видов продуктов, что дает повод усомниться в рациональности некоторых ограничительных диет у здоровых людей (кетогенная диета, углеводная диета и проч.). В последние годы стало популярно визуализировать такие рекомендации в виде пищевых пирамид и тарелок здорового питания – предлагаем познакомиться с некоторыми из них.


Рис. 5. Пирамида здорового питания в Китае, 2016

В Китае основу рациона, согласно государственной программе, должны составлять овощи и крупы, главным образом рис. И только потом идут фрукты.

Рис. 6. Пирамида здорового питания в Бельгии


Рис. 7. Пищевая пирамида Австралии

Получайте удовольствие от разнообразной еды и будьте активны весь день

Рис. 8. Пирамида здорового питания в Финляндии


Обратите внимание, что в канадских рекомендациях есть напоминания и о важных моментах, связанных с пищевым поведением и продовольственным маркетингом, например.


Рис. 9. Пирамида здорового питания в Канаде[6]



Наиболее волнующие вопросы мы решили задать диетологу, научному журналисту и автору книги «Мой лучший друг – желудок. Еда для умных людей» Елене МОТОВОЙ. Более подробно о рациональном питании, если вам не хватит информации из этого раздела, вы можете прочесть в ее книге.

– Елена, расскажите, пожалуйста, о себе. Где Вы учились, чтобы получить знания по диетологии? Какие источники Вы регулярно читаете, чтобы быть в курсе современных тенденций по диетологии?


– Диетологии я училась в РНИМУ им. Н. И. Пирогова. Базовое педиатрическое образование и клиническая ординатура по педиатрии тоже были полезны – в обучении педиатров много внимания уделяется вопросам питания. Но только отечественного образования недостаточно, чтобы быть в своей области специалистом доказательной медицины. Это хорошо видно даже по нашим учебникам взрослой и детской диетологии – устаревшие и неверные подходы, рекламные вставки, мнения из далеких 80-х вместо фактов. Поэтому я читаю англоязычные учебники и клинические руководства по диетологии, каждый день пользуюсь Medscape и Uptodate, слушаю лекции, которые находятся в открытом доступе. Кстати, на Coursera есть несколько симпатичных курсов по питанию разного уровня сложности. Еще учусь, общаясь с коллегами, в том числе и работающими за границей.

Мое увлечение – национальные и региональные кухни разных стран, я знакома с пищевыми технологиями, писала для самого известного кулинарного журнала «Гастрономъ» и даже преподавала на их курсах. Так что тема еды интересна мне со всех сторон.


– После одной из публикаций о нерациональности кетодиеты было бурное обсуждение, а по сути, «битва источников». Мы стараемся помогать нашим читателям в вопросах интерпретации данных научных исследований – как считаете, какими материалами врачу (и пациенту) нужно руководствоваться в этом огромном потоке информации?


– Очень напоминает ситуацию несколько лет назад, когда на пике популярности была диета Дюкана, и малейшие возражения против нее воспринимались крайне эмоционально. У меня нет конфликта интересов, связанного с кетогенной диетой. Мне интересно разобраться, как это устроено и работает (или не работает) и рассказать об этом, а не опровергать мифы.

К сожалению, поборники кетогенных диет плохо владеют фактическим материалом. В рекомендациях ВОЗ до 35 % суточной калорийности рациона могут занимать жиры (в исследовании питания Росстата 2013 года – фактически аж 40 %, при этом жители нашей страны едят недостаточно овощей, фруктов, бобовых). Во время ночного сна мы используем запасы гликогена в печени, а не кетоновые тела. Если человеку хочется придерживаться какой угодно диеты – это его право. Адаптационные резервы организма велики, если человек здоров, их скорее всего хватит надолго. Могу лишь повторить, что последствия соблюдения кетогенных диет у здоровых людей мало изучены. Это значит, что их долгосрочная эффективность, безопасность и преимущества пока неизвестны.

Тем же, кому недостаточно верить в «волшебную таблетку», кто хочет разобраться, я рекомендую читать даже не отдельные статьи и исследования с Pubmed, а репутабельные источники, где используется синтез данных. Например, как вот этот материал Uptodate о кетогенной диете и других диетологических подходах при лечении эпилепсии, которая написана специалистами-неврологами и содержит ссылки на 135 оригинальных статей: https://www.uptodate.com/contents/the-ketogenic-diet-and-other-dietary-therapies-for-the-treatment-of-epilepsy[7]


– Тема превентивной медицины и персонифицированного подхода также весьма популярна. Здоровые люди хотят предотвратить появление заболеваний, особенно если говорят, что это можно сделать за счет соблюдения определенных диет. Учитывая, что мы все любим крайности, часто это превращается в необходимость, по мнению доктора, сдать пациенту кровь на микроэлементы, тяжелые металлы, метаболические гормоны – список часто очень большой, дорогой и существенно разнится от доктора к доктору. Есть ли рекомендованные программы скринингов в рамках профилактической медицины? Действительно ли нужно горстями принимать магний, спирулину, клетчатку, протеины, витамины и прочее? Может ли соблюдение диет маcкировать расстройства пищевого поведения?


– Давайте начнем с конца. Любые препараты должны назначаться по показаниям. Здоровому человеку стать еще здоровее, принимая горстями добавки, невозможно. Полипрагмазия – прием нескольких препаратов – может усиливать их токсическое действие. Каждый пятый случай повреждения печени в США связан с приемом растительных препаратов или пищевых добавок[8]. Я писала об исследованиях некоторых добавок в книге, вот еще один замечательный и официальный ресурс, где можно найти информацию о них: https://ods.od.nih.gov/.

Для того, чтобы проходить инвазивные исследования, опять-таки нужны показания.

Сдавать анализы на витамины и микроэлементы здоровому человеку – это как искать черную кошку в темной комнате, когда ее там нет. Надо понимать, что витамины (особенно водорастворимые) и минералы не всегда возможно определить напрямую, и не обязательно эти анализы будут информативны[9].

Если вы не уверены, что сбалансированно, адекватно и разнообразно питаетесь, пусть ваше питание и пищевые привычки оценит диетолог.

Для этого есть масса инструментов, но начинаем мы с пищевого дневника. Иногда возникает необходимость назначить анализы, но тотальное обследование на все – признак крайне настораживающий, особенно если потом рекомендуются препараты, которые почему-то не продают в обычной аптеке. По моему глубокому убеждению, все исследования в рамках ранней диагностики и профилактики заболеваний должны опираться на клинические рекомендации и учитывать особенности и факторы риска конкретного человека. То есть пациенту с избыточным весом, который к тому же страдает гипертонией, я назначу анализ глюкозы венозной плазмы натощак, не дожидаясь 45 лет. (Даже если у него нет родной бабушки с диабетом). Есть и общие скрининговые программы, где алгоритм примерно такой же – https://healthfinder.gov/myhealthfinder/. Замечательно, что там напоминают взрослым о необходимости делать прививки!

Что же касается специальных продуктов и авторских диет, которые обеспечивают здоровье и долголетие, то это либо заблуждение, либо откровенная ложь. Тут мало веры и убеждения, а необходимо выявить и доказать причинно-следственную связь (и не на биологических моделях или в культуре клеток, а на человеке). Технически невозможно провести десятилетнее РКИ, чтобы понять, защищает ли брокколи (или что угодно) хоть от чего-нибудь. Изящнее эту мысль выразил британский врач и нонфик, автор Бен Голдакр: «В идеальном мире я бы взял 1000 детей, родившихся в Оксфордской больнице, и рандомизировал их в две группы. Половина питалась бы свежими овощами и фруктами, а вторая половина ела бы до конца жизни бекон и жареных кур. Затем мы измерим, у кого больше раковых и сердечных заболеваний, кто меньше проживет, у кого глубже морщины и кто умнее».


Мы живем в реальном мире, где исследования питания – дорогая, долгая и сложная штука. Но проблема не только в том, что наши знания неполные и неокончательные. Даже то, что известно и рекомендуется, не очень-то выполняется. Простые же все вещи – есть достаточно овощей и фруктов, использовать йодированную соль, отказаться от транс-жиров, покупать морскую рыбу, богатую омега-3 жирными кислотами, и так далее. Более сложные концепции: регуляция пищевого поведения, формирование голода и насыщения, отношение к телу, удовольствие от еды как часть здорового питания – еще менее знакомы широкой публике.

Знаете, я недавно читала лекцию о питании минским старшеклассникам. Когда я спросила, кто уже пробовал в свои 15–16 лет диеты для похудения, половина стройных, прекрасных, умных девочек подняли руки. Одна из них публично не побоялась задать вопрос о своих мучительных отношениях с едой. Две недели не перестаю об этом думать.

Чтобы не попасть в ловушку расстройств пищевого поведения, пожалуйста, избегайте диет, где исключаются или строго ограничиваются рекомендуемые для здорового питания пищевые группы.

Даже если при ограничивающей диете вы принимаете добавки, они не смогут заменить все необходимые питательные вещества из еды. Нет и доказательств того, что комбинации определенных продуктов или употребление их в определенное время суток поможет с потерей веса. Жесткая диета или ограниченный выбор еды могут быть неприятными и травмирующими, и только добавят новых проблем. Поэтому если подруга или актриса в глянце рекламируют новую диету, сначала спросите себя: «Могу ли я питаться так всю оставшуюся жизнь?» Если ответ отрицательный, такое питание вам не подходит.

Специальные диеты детей и взрослых – вегетарианство

Для многих из нас рациональное питание и понятие любых ограничительных диет несовместимы. Действительно ли вегетарианство, например, не может считаться полноценным питанием «всеядного» человека? Оказывается, все зависит от типа вегетарианства!

В нашем мире довольно много людей полностью или частично отказались от мяса. Будучи по сути ограничительной диетой, этот стиль питания стал элементом многих культур и религий. В связи с этим хотелось бы подробнее остановиться на вегетарианстве.

Призываем читателей не уходить в обсуждение и осуждение самой идеи вегетарианства или другого вида ограничительной диеты, просим вас быть толерантными и уважать выбор каждого человека. Здесь мы приводим точку зрения международных профессиональных сообществ на этот вопрос.


Вместе с гастроэнтерологом Аленой ЧУБАРОВОЙ мы расскажем, на что стоит обратить внимание родителям, выбравшим вегетарианскую диету для всех членов семьи.

Вегетарианство как часть образа жизни оказывается все более популярным во всем мире. Люди становятся вегетарианцами по многим причинам, включая здоровье, религиозные убеждения, озабоченность необходимостью убийства животных, использование антибиотиков и гормонов в животноводстве, желание питаться таким образом, чтобы избежать чрезмерного использования экологических ресурсов. Некоторые люди вынуждены придерживаться в основном вегетарианской диеты, потому что не могут позволить себе мясо. В настоящее время несложно придерживаться вегетарианского питания благодаря круглогодичной доступности свежих растительных продуктов, активному распространению вегетарианских кафе и ресторанов, популяризации растительной диеты известными людьми.

Традиционно исследования вегетарианства были сосредоточены главным образом на потенциальных недостатках этого типа питания, но в последние годы исследования отклонились в другую сторону и подтверждают преимущества для здоровья питания без мяса. В настоящее время растительная еда признана не только достаточной для обеспечения нутритивных потребностей, но также и средством снижения риска многих хронических заболеваний. Имеются достаточные доказательства, чтобы сделать вывод о том, что рационально составленная вегетарианская диета подходит людям на всех этапах жизни, включая беременность, лактацию, младенчество, детство и юность, а также удовлетворяет потребности спортсменов.

Концепция, согласно которой сбалансированная вегетарианская диета может обеспечить потребности растущего ребенка и подростка, поддерживается Canada’s Food Guide,The American Dietetic Association, Dietitians of Canada и the American Academy of Pediatrics (Канадским продовольственным справочником, Американской диетической ассоциацией, Диетологами Канады и Американской академией педиатрии).

Однако некоторые нутриенты при таком типе питания могут быть в дефиците и нуждаются в постоянном контроле. Это особенно справедливо в случае строго веганских диет и других сильно ограничительных диет, при которых результатом невнимательности к потребностям в нутриентах могут быть значительные отклонения в состоянии здоровья.

Очень важно грамотно составить вегетарианский рацион – в противном случае вегетарианство не принесет пользы. Ведь рацион, состоящий из сладких газированных напитков, пасты и конфет по факту также является вегетарианским, но при этом совершенно не здоровым и не сбалансированным. Для правильного здорового вегетарианства важно убедиться, что используется большой ассортимент фруктов, овощей и цельного зерна; насыщенные и транс-жиры заменены хорошими жирами, такими как орехи и нерафинированные растительные масла. Также важно контролировать размер порций, читать этикетки на продуктах питания и заниматься регулярной физической нагрузкой.

Типы вегетарианства

Строго говоря, вегетарианцы – это люди, которые не едят мясо, птицу и морепродукты.

Но люди, придерживающиеся различных вариантов питания, также называют себя вегетарианцами, в том числе:


веганы, которые не употребляют мясо, птицу, рыбу или любые продукты, полученные от животных, включая яйца, молочные продукты и желатин;

лакто-ово-вегетарианцы, они не едят мясо, птицу и рыбу, но употребляют яйца и молочные продукты;

лакто-вегетарианцы: не едят мясо, птицу, рыбу и яйца, но употребляют молочные продукты;

ово-вегетарианцы: не едят мясо, птицу, рыбу и молочные продукты, но употребляют яйца;

частичные вегетарианцы: не едят мясо, но употребляют рыбу (песко-вегетарианцы) или домашнюю птицу (полло-вегетарианцы);

флекситарианцы: придерживаются преимущественно растительной диеты, но периодически употребляют мясо, птицу, рыбу и другие животные продукты.

Макробиотические диеты – не обязательно вегетарианские, но основанные на зерне, бобовых и овощах. Некоторые также включают отдельные продукты животного происхождения.

Существуют и другие виды вегетарианства: растафарианство и фрукторианство – чрезвычайно ограниченные вегетарианские диеты. Растафарианство – это питание продуктами, не содержащими консервантов, добавок, химикатов, пищевых красителей, ароматизаторов и соли, в идеале – выращенными на небольших фермах. Овощи преимущественно употребляются в сыром виде или после минимальной термической обработки. Приверженцы данного стиля питания употребляют мясо, птицу, морепродукты, рыбу без чешуи и размером меньше 12 дюймов (30,48 см), также не употребляют алкоголь, кофе, чай (только травяные чаи). Блюда готовят в посуде из натуральных материалов (глина, дерево). Фрукторианство – питание плодами растений.

Правильно составленные веганские, лакто-вегетарианские и лакто-ово-вегетарианские диеты полностью удовлетворяют потребность в питательных веществах младенцев, детей и подростков и способствуют их нормальному росту.

Родители должны внимательно следить за ростом, весом и общим здоровьем своего ребенка-вегетарианца. Ребенок, который не получает достаточного количества витаминов, минералов и других питательных веществ, может иметь такие симптомы, как кожная сыпь, повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, болезненный и опухший язык, бледность кожи, одышка, он может испытывать трудности с восприятием информации. Рацион подростков-вегетарианцев также должен тщательно контролироваться, чтобы убедиться, что они едят разнообразные продукты, включая фрукты, овощи, бобы, цельные зерна и другие не мясные источники белка.

Дети, которые являются вегетарианцами с рождения, имеют такой же рост, вес и индекс массы тела (ИМТ) во взрослом возрасте, как и люди, которые стали вегетарианцами значительно позже. Это свидетельствует о том, что грамотно составленные для младенцев и детей вегетарианские диеты не влияют на конечный рост и вес взрослого человека.

Рацион детей и подростков-вегетарианцев содержит меньшее количество холестерина, насыщенных жиров и жира в целом, а также более высокое количество фруктов, овощей и растительных волокон, чем у не-вегетарианцев.

Какие лабораторные показатели необходимо контролировать?

Если родители выбрали вегетарианство для себя и своих детей, им желательно делать развернутый клинический анализ крови, проверять уровень витаминов 25(OH)D, сывороточное железо, ферритин, железосвязывающую способность сыворотки, витамин В12, а при полном исключении животных продуктов из рациона – общий белок, альбумин, трансферрин.

Последние данные показывают, что хорошо составленные веганские и лакто-ово-вегетарианские диеты могут удовлетворить и питательные потребности беременных. Однако есть определенные рекомендации. Например, строгие веганки должны быть обеспечены адекватным источником витамина B12 (из обогащенных продуктов), при необходимости им рекомендуется дополнительный прием витаминов. В настоящее время признано, что дефицит витамина D у беременных является очень распространенной проблемой в северном полушарии и основным фактором риска развития данного дефицита в младенчестве. Например, строгим веганкам для удовлетворения потребности в витамине D требуется достаточное употребление обогащенных продуктов или дополнительный прием витамина во время беременности и лактации. В настоящее время рекомендуется, чтобы все беременные и кормящие матери употребляли 2000 МЕ (50 мкг/день) витамина D в течение зимних месяцев для поддержания его достаточного уровня. Аналогичным образом может потребоваться дополнительный прием железа. Рекомендация о дополнительном приеме фолиевой кислоты в период подготовки к зачатию также относится к веганкам и лакто-ово-вегетарианкам. В свете значимой роли незаменимых жирных кислот в развитии головного мозга и органа зрения рекомендуется, чтобы беременные и кормящие веганки включали в рацион продукты, содержащие линоленовую кислоту (например, льняное, соевое и рапсовое масла) – предшественницу докозагексаеновой кислоты (DHA). Кроме того, употребление продуктов, содержащих ингибиторы синтеза DHA (линолевая кислота и транс-жирные кислоты, спреды и маргарины), должно быть ограничено.

Младенцы


Исследования показали, что рост младенцев веганок, получающих адекватное количество грудного молока или адаптированной детской смеси – нормальный. То же касается и ситуации, когда прикорм осуществляется по веганскому плану питания в случаях, когда используются продукты, являющиеся хорошими источниками энергии и питательных веществ.

В то же время безопасность чрезвычайно ограничительных диет, таких как фруктоедение и сыроедение, не изучались у детей. Эти рационы могут содержать очень низкое количество энергии, белка, некоторых витаминов и минералов и потому не могут быть рекомендованы для младенцев и детей.

Грудное вскармливание распространено у женщин-вегетарианок, и эта практика должна поддерживаться. Вы удивитесь, но грудное молоко вегетарианок по своему составу аналогично грудному молоку не вегетарианок и является питательно адекватным.

Адаптированные молочные смеси рекомендуется использовать, если младенцы не находятся на грудном вскармливании или отняты от груди до 1 года. Для детей веганок, не вскармливающих грудью и не желающих использовать традиционные детские молочные смеси, существует адаптированная соевая смесь – единственный вариант вскармливания. Другие продукты, включая соевое и рисовое молоко, а также самодельные смеси не должны использоваться в качестве замены грудного молока или адаптированной детской смеси.

Продукты прикорма предлагается вводить в той же последовательности, что и для младенцев не вегетарианцев, заменяя мясное пюре на измельченные или пюрированные тофу и бобовые, соевый или молочный йогурт, приготовленный яичный желток и творог или творожный сыр. Позже, около 7—10 месяцев, можно вводить тофу, нарезанный небольшими кубиками, сыр. Обогащенное соевое или пастеризованное коровье молоко можно использовать в качестве основного напитка для ребенка, который нормально растет и ест разнообразные продукты, начиная с 1 года. Продукты, которые богаты энергией и питательными веществами, такие как паста из бобовых, тофу и пюре из авокадо, должны использоваться, когда младенца отнимают от груди. Жиры не должны ограничиваться в рационе детей младше 2 лет.

Рекомендации по приему витаминов и минералов для детей веганов, как правило, соответствуют рекомендациям для младенцев не вегетарианцев на грудном вскармливании. Потребление цинка следует оценивать и при необходимости использовать дополнительный цинк или обогащенные цинком продукты при введении прикорма, если рацион содержит недостаточное его количество или в основном состоит из продуктов, содержащих цинк с низкой биодоступностью.

Дети


Основной показатель здоровья – рост – детей лакто-ово-вегетарианцев такой же, как у не вегетарианцев. Некоторые исследования показывают, что дети-веганы имеют тенденцию быть немного меньше сверстников не вегетарианцев, но, тем не менее, их вес и рост находятся в пределах нормальных значений. Замедление роста в основном наблюдается у детей, получающих резко ограниченный рацион.

Частые приемы пищи, перекусы и использование обогащенных продуктов (например, обогащенные злаковые хлопья для завтрака, хлеб и макаронные изделия) и продуктов, богатых ненасыщенными жирами, помогают детям-вегетарианцам удовлетворять потребность в энергии и питательных веществах. В среднем уровень потребления белка у детей-вегетарианцев обычно соответствует рекомендуемым нормам или даже превосходит их. Дети-веганы могут иметь более высокую потребность в белке из-за различий в усвояемости белка и его аминокислотном составе, но и эти потребности в белке обычно восполняются, если рацион содержит достаточное количество энергии и включает разнообразные растительные продукты.

Подростки

Интерес к альтернативному образу жизни и диетам, включая вегетарианство, является растущим явлением в этой возрастной группе. Нередко можно найти строгого подростка-вегана в семье, придерживающейся традиционного типа питания. Рост подростков лакто-ово-вегетарианцев и не вегетарианцев не отличается, а недавние исследования не показали разницы в возрасте начала менархе у девочек-вегетарианок и не вегетарианок. Приверженность подростков вегетарианскому рациону дает некоторые преимущества по нутриентному составу, так как подростки-вегетарианцы потребляют больше клетчатки, железа, фолиевой кислоты, витамина А и С, чем подростки не вегетарианцы, а также употребляют больше фруктов и овощей, меньше сладостей, фаст-фуда и соленых закусок по сравнению со сверстниками не вегетарианцами.

Обязательно требуют контроля потребления подростками-вегетарианцами следующие микронутриенты: кальций, витамин D, железо, цинк и витамин B 12.

Иногда вегетарианская диета может использоваться подростками для маскировки существующего расстройства пищевого поведения. Именно из-за этого вегетарианские диеты несколько чаще встречаются среди подростков с нарушениями питания, чем в целом в подростковой популяции.

Спортсмены


Вегетарианские диеты могут удовлетворить все потребности спортсменов. Рекомендованное количество белка может быть увеличено при тренировках на выносливость (до 1,2–1,4 г/кг) и при тренировках, направленных на увеличение мышечной массы (до 1,6–1,7 г/кг), и может быть удовлетворено различными растительными продуктами. Количество энергии, кальция и железа также нуждается в контроле для обеспечения адекватного потребления. Женщины-спортсменки, особенно те, у которых после последних изменений в стиле питания отмечались стрессовые переломы или аменорея, должны быть обследованы на предмет расстройства пищевого поведения.

Микроэлементы

Когда речь заходит о вегетарианцах, больше всего вопросов возникает относительно возможности обеспечить человека полным комплексом питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Поговорим о том, какие рекомендации на этот счет дают международные гайдлайны.

БЕЛОК. Специалисты уверены, что потребность человека в белке может быть обеспечена растительным белком при условии употребления различных растительных продуктов и удовлетворении потребности в энергии. Исследования показывают, что ассортимент растительных продуктов, употребленных в течение дня, может обеспечить все незаменимые аминокислоты и сформировать адекватный азотистый баланс у здоровых взрослых; даже без употребления комплементарных (взаимодополняющих, например, рис с фасолью) растительных белков в один прием пищи.

Мета-анализ исследований азотистого баланса не выявил существенных различий потребности в белке в зависимости от его источника.

Другие исследования, основанные на аминокислотном скоре (для оценки биологической ценности пищевого белка его аминокислотный состав сравнивают с аминокислотным составом идеального белка путем определения аминокислотного скора. Аминокислотный скор незаменимой аминокислоты – это отношение ее количества в 1 г исследуемого белка к количеству этой аминокислоты в 1 г идеального белка), показали, что изолированный соевый белок может удовлетворять потребность в белке так же эффективно, как животный белок, а белок пшеницы, употребленный отдельно, может привести к снижению эффективности использования азота. Таким образом, потребность в белке у вегетарианцев может варьироваться в зависимости от типа вегетарианской диеты. Врачи-диетологи должны знать, что потребность в белке может быть несколько выше, чем общерекомендованная, у тех вегетарианцев, чьи источники белка в основном те, которые менее хорошо перевариваются – некоторые злаки и бобовые. Зерновые обычно имеют низкое содержание лизина (незаменимая аминокислота). Это может быть важно при оценке питания людей, которые не употребляют животный белок, или в случаях, когда рацион содержит относительно мало белка. В этом случае диетологические рекомендации по использованию большего количества фасоли и соевых продуктов вместо других источников растительного белка, которые содержат мало лизина, или увеличение употребления белка из всех источников могут обеспечить адекватное поступление лизина.

Исследования показывают, что различные растительные продукты могут обеспечить все необходимые аминокислоты, необходимые для здоровых взрослых.

Однако, учитывая меньшую усвояемость растительных белков, детям-вегетарианцам требуется увеличение нормы белка (по сравнению с рекомендуемой нормой на смешанном рационе): необходимо увеличение на 30–35 % для детей младше 2 лет, на 20–30 % – от 2 до 6 лет и на 15–20 % – детям старше 6 лет. Кроме того, в то время как соевый белок может удовлетворять потребности так же эффективно, как животный белок, употребляемый самостоятельно пшеничный белок содержит до 50 % меньше усвояемого белка, чем животный.

Основными источниками растительного белка являются бобовые (фасоль и чечевица), злаки, орехи и семена. Каждый вид растений обладает различными качествами, степенью усвоения и комбинацией незаменимых аминокислот. Поэтому употребление различных растительных продуктов в течение дня способствуют полноценному питанию. Комбинирование комплементарных белков в каждом приеме пищи, так же, как и для взрослых, необязательно для детей, которые часто едят в течение дня, но необходимо детям, редко принимающим пищу.

ЙОД. Некоторые исследования показывают, что веганы, которые не употребляют основные источники йода, такие как йодированная соль или морские водоросли, могут быть подвержены риску дефицита йода, поскольку растительные диеты обычно содержат мало йода. Морская соль, кошерная соль и соленые приправы, такие как тамари, обычно не йодируются.

Потребление йода из морских овощей следует контролировать, поскольку содержание в них йода варьирует в широких пределах, и некоторые содержат значительное его количество.

Некоторые растительные продукты, такие как соевые бобы, крестоцветные овощи и сладкий картофель, содержат натуральные гойтрогены (вещества, которые могут нарушать синтез гормонов щитовидной железы, препятствуя поглощению йода, вследствие чего гипофиз высвобождает тиреотропный гормон, что приводит к росту ткани щитовидной железы и в конечном итоге – к зобу). Но эти продукты не связывают с недостаточностью функции щитовидной железы у здоровых людей при условии адекватного потребления йода.



Конец ознакомительного фрагмента. Купить полную версию.

Примечания

1

Список использованной и рекомендованной литературы для удобства вынесен в конец глав (прим. авт.).

2

Систематический обзор и мета-анализ. Общие сведения // Сайт Доказательная медицина для всех // Источник: https://medspecial.ru)

3

American Heart Association Scince and Medicine Department. Published Nov. 10, 2018 // https://www.instagram.com/p/Bsw5OUJlJYv/

4

Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering,et al. 2018. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 01 September 2018, Pages 3021–3104 // https://watermark.silverchair.com

5

EBM Resource Center: Home // The EBM Triad // Armstrong E.C. (2003). Harnessing new technologies while preserving basic values. Fam Sys and Health, (21) 4, 351–355 // Источник: https://guides.library.nymc.edu/EBM_Resource_Center

6

Канадское руководство по здоровому питанию. Источник: https://www.canada.ca/en/health-canada/services/canada-food-guide/resources/snapshot/languages/russian-russe.html

7

Ketogenic dietary therapies for the treatment of epilepsy by Eric HW Kossoff, MD // Источник: https://www.uptodate.com/contents/the-ketogenic-diet-and-other-dietary-therapies-for-the-treatment-of-epilepsy

8

БАДы и риск гепатотоксичности // Источник: http://medspecial.ru/for_doctors/12/29149/

9

Laboratory and radiologic evaluation of nutritional status in children by Sarah M Phillips, MS, RD, LD Craig Jensen, MD // Источник: https://www.uptodate.com/contents/laboratory-and-radiologic-evaluation-of-nutritional-status-in-children?search=nutritional%20status&source=search_result&selectedTitle=1~150