Прозаические истории из операционной (и не только)
Сашка
Мне из окна квартиры виден весь двор. Этого мальчишку не заметить было невозможно. Такой маленький, и уже лидер. Предводитель дворовой шпаны (в хорошем смысле этого слова). Мой годовалый сынишка только ещё пошёл. Но я хотел бы, чтобы, когда он вырос, стал таким же боевым, задорным. Ему всегда и до всего было дело. Сам вихрастый, черноглазый, с озорной искоркой в глазах. И всегда на улице здоровался. Со всеми. И со мной тоже. Звали его, как и меня, – Сашка. Сашка Назаров. Фамилию я узнал позже…
…Самые тяжёлые больные появляются внезапно. Это я заметил уже давно. Вот если кто-то звонит, мол, везём тяжёлого больного, примите меры, будьте готовы, то почти всегда это заканчивается какой-нибудь ерундой. А вот самые тяжёлые – как снег на голову. Так было и в этот раз…
Дверь в ординаторскую распахнулась без стука. На пороге стоял «дед Назар» и держал на руках мальчишку лет семи. Безжизненно повисшие ручки, лицо бледно-серого цвета, правильное определение – землистого. Дед со слезами на глазах, дрожащим голосом с одышкой прохрипел: «Константиныч, спасай! Саня с берёзы свалился!» Деда знали, как и Сашку, все. Он во всём гарнизоне лучший сварщик. Всегда в темных очках, наверное, это профессиональное. Но слёзы были видны даже через очки. Сашку я узнал сразу, только на руках деда был не тот весёлый и живой, а погибающий мальчишка, закатывающий глаза… С какой берёзы, той, что во дворе? Дед молча кивает. И берёзу эту знают все. Потому что она во дворе одна. Высотой с пятиэтажку, видимо, её ровесница. Шершавый потрёпанный ствол, ветки начинаются с уровня третьего этажа, а сорвался он с высоты четвёртого, на глазах у бабулей, вечно торчащих на лавочке у второго подъезда. Я живу в третьем подъезде, а Сашка во втором. Почти соседи.
И опять повезло всем. Операционную готовить не надо. Мы только что закончили холецистит. Женщину привезли из Черни, мы уже давно договаривались. С пациенткой приехал анестезиолог Петя и молодой хирург из Чернской ЦРБ. Для нашего госпиталя в то время это уже была рядовая операция, а они приехали осваивать новое для себя. Как же повезло! Все на месте, будто специально собрались. Женщину уже переложили в реанимационную палату. Мальчишку сразу в операционную. Петя – настоящий профи, он ставит подключичку даже новорождённым! Нам привёз набор игл для этого, слава богу, нечасто они нужны. И с кровью у нас нет проблем. Готовые списки обследованных доноров из учебного полка. Бойцы будут уже через 10—15 минут, у них настоящая дисциплина и транспорт всегда наготове. Генерал Дерганов – похлеще «бати» из фильма ДМБ. При этом ещё и умный!.. Отвлёкся…
Старшая операционная сестра и офтальмолог Ольга Александровна занимаются с донорами. На операцию помылась новенькая сестричка, Ольга Николаевна. Видно, что волнуется. Экстренка у неё вторая в нашей операционной. Но толковая, опытная, на столе порядок. Вся бригада как будто работает уже не первый год, всё слаженно.
…Господи, ну ведь это всё очень маленькое. У меня ладонь перекрывает всё расстояние от мечевидного отростка до пупка. Но устройство внутри всё как у взрослого. Всё там же, на тех же местах, только всё маленькое. В животе кровь, иду на сгустки. Селезёнка просто в хлам, кровавое месиво. На её удаление уходит минут пять. На правой доле печени продольный неглубокий линейный надрыв, как раз в проекции ребра, видно, о него и ударилась. Спокойно можно ушить через сальник. Ещё минут десять. Живот отмыт, но слева большая забрюшинная гематома. Рассекаю брюшину параллельно нисходящей кишке, удаляю сгустки. Видимо, проблемы с левой почкой. Так и есть! Кусочек верхнего полюса лежит отдельно, тоже «отрубило» ребром. Вспоминаю урок главного уролога в Афгане. Он за час рассказал всю неотложную военно-полевую урологию. Как раз пригодилось. Лоханка не затронута, можно сделать клиновидную резекцию верхнего полюса и ушить с отрезанным сальником. Тут заминка. Кусочек сальника-то я отрезал и отдал Ольге Николаевне, а она подумала, что это препарат и передала его санитарке в формалин, пока я ровнял остатки верхнего полюса. Пришлось отрезать новый. Как она зарделась, казалось, даже маска покраснела! Но это не всё! Такой гематомы от отрыва полюса не будет. Да и пока им занимался, всё время поддавала кровь. И только когда почку отпустил из рук, стало понятно, что течёт из почечной вены. Боковой надрыв в поперечном направлении, слава богу, небольшой. Но венка тонюсенькая, чуть толще стержня от шариковой ручки. Но атравматика у нас есть, 4/0, запаслись по случаю в Питере. Изгольнулся! Положил боковой шов. Лоб весь мокрый от напряжения! Но кажется, все! Две резиновые полутрубки вывожу на поясничную область (всё как учили в школе), дренаж в малый таз. Заканчиваем. Петя уже докапывает кровь. Сашка потихонечку обретает цвет нормального человека. Себя не вижу, но, наверное, вид непрезентабельный, спереди весь в крови. После операции звоню в Тульскую детскую областную больницу. Всё-таки мы не педиатры, хотя наша «мама Света», зав. детским отделением госпиталя, практически профессор в своих детишках, но по-умному бы надо потом его отвозить к специалистам. Сашка пришёл в себя часа через три, детские силёнки, напитанные молодой солдатской кровью, оказали достойное сопротивление навалившейся беде и победили её.
…Печатаю и думаю… Сорванец – от слова «сорвался». Победили – от слов «по беде», пройтись по беде. Во как! Нет в этой жизни ничего случайного!
Через три дня на реанимационной машине мальчишку отвезли в Тулу, а через неделю вернули обратно, нечего, мол, там делать, всё и так сделали нормально.
Осенью Сашка Назаров пошёл в школу в первый класс, пошёл с моей старшей дочкой. И на их общей нарядной фотографии новоиспечённых первоклашек я всегда могу посмотреть ему в глаза. И он мне тоже!..
Спаси и сохрани
Было это очень давно, лет десять назад. Три часа ночи. Скорая привозит дедушку 79 лет с продолжающимся желудочным кровотечением. Фортуна к деду повернулась спиной с самого начала. Началось с каталки. Обе лежачих каталки приёмника полупьяные санитарки оставили где-то на этажах. А состояние у деда такое, что везти его надо сразу в реанимацию, а то и на стол: бледный, мокрый, липкий, глаза уже закатывает, зевает от гипоксии, ректально – мелена, на шее и воротнике рубашки следы кофейной гущи. Гемоглобин не определить – нет лаборантки (!), но по клинической картине примерно 60—70. На сидячей(!) каталке закатили в реанимацию, уже что-то легче. Деда надо оперировать, это понятно, но что??!! Есть ссылка на то, что у него была язва желудка (я долго допытывался: желудка или двенадцатиперстной, дед пять раз ответил, что желудка). А дежурного эндоскописта нет, болеет. Определяем группу крови – вторая отрицательная. В холодильнике крови такой нет (закон подлости). Срочно помощника на телефон, надо привезти с первой станции. Слава богу, у них две дозы есть. Машины в больнице нет (!), сломалась машина, надо доставлять городским сантранспортом или скорой… Организовали… Пока крови нет, с анестезиологом решили сильно давление не поднимать, только квамател, этамзилат, транексам и плазму. По зонду – кофейная гуща и периодически свежая кровь («Все-таки, наверное, не желудок», – крутится в голове). Укладываем дедулю на стол. Стабилизировался, но совсем на чуть-чуть, глаза перестал закатывать. И сразу о своём: про войну, про блокаду, про врачей… Хороший такой дед. Добрый, порядочный, именно таким в нашей жизни и нашей стране мало везёт. Клянусь, именно таким всегда хочется помочь, несмотря ни на что. Анестезиолог открывает кислород, а кислорода-то нет (!!!). Кислородная у нас централизованная, перекрыли на ремонт, что ли? Звонок в приёмник (а время-то идёт!), мобильник кислородчика, его бегом сюда. А без кислорода на кровотечение не пойдёшь, и так гипоксия. Минут 20 в состоянии дичайшего напряжения… Кровь едет, кислородчик бежит, а мы стоим… Все… Можно начинать… Но что делать?.. Пойди туда, не знаю куда, сделай то, не знаю что (!) (в голове одни матерные трёхэтажные выражения). А время уже около четырёх ночи. Открываю желудок. А кровотечения-то в нём нет, ни сгустков, ни острых язв, ни хронической, одна только кофейная гуща, да и ту через зонд уже по большей части удалили. Закрываю желудок… (Фраза, после которой хочется так заорать на всю вселенную: «Да где ты, Боженька?!») Открываю ДПК, наискосок в длину. Всё-таки есть он, Бог, на свете! И деда и меня он поддержал. В аккурат на верхней стенке луковицы сидит, родимая, с кровоточащим пеньком, ждёт, «косит лиловым глазом»! Удаётся её даже иссечь, не зацепив поджелудочную. Глаза к небу! Спасибо тебе, Господи, не оставил в трудную минуту! Ну а дальше уже всё просто: пилоропластика, дренажи, победа, короче! Дед вырулил на ура… А у меня за эту ночь от жизни, наверно, месяц оторвался… Да чего уж там…
Посттравматическая стриктура холедоха
Начало этого случая было около 15 лет назад. Из соседней больницы поступил звонок с просьбой забрать пациента с желтухой. Как всегда, знакомый чьих-то знакомых своих докторов. Молодой парень около 30 лет. Ножевая травма правого подреберья. Повреждение поперечно-ободочной кишки (рана выведена в виде колостомы). Ранение головки поджелудочной железы с повреждением супрадуоденального отдела холедоха. Тяжёлый посттравматический панкреатит, наружный желчный свищ, эвакуация желчи по подпечёночному дренажу через «лужу» возле повреждённого холедоха, желтуха, холангит. Ситуация крайне непростая. Лечим, готовим к операции. Задача стоит: закрыть колостому и «пустить желчь внутрь», то есть сформировать билиодигестивный анастомоз. Первый пункт оказался достаточно простым, мешали только ранние спайки. Но всё получилось на ура. Над второй задачей пришлось хорошо «почесать репу» во время операции. Отверстие в холедохе открыто. В дистальный отдел ничего не проходит, плюс затихающий панкреатит имеет место быть. Решение было нестандартным. Отверстие холедоха ушили и сформировали холецистодуоденоанастомоз. Это был первый и последний подобный анастомоз во всей моей практике. Решение принимали вместе с заведующим, с которым и делали операцию. Предпринять что-то другое, учитывая не стихший ещё панкреатит, свежие, рыхлые спайки, было нереально, да и его накладывали с большим риском несостоятельности. Но Рома, так звали нашего подопечного, на удивление быстро пошёл на поправку и скоро выписался. Без желтухи, без калоприёмника, «счастливый как слон». Прошло года три. Вновь мы встретились. Проблема – огромная послеоперационная грыжа в правом подреберье на месте косого доступа. Сетка самого большого размера была использована почти вся. Весь дефект удалось закрыть удачно. И я про него забыл на долгие двенадцать лет. В конце этого лета – тревожный звонок. Звонит Ромина жена. На той стороне слезы и мольбы о помощи. Желтуха, лихорадка до 40 градусов с ознобами, периодически бредит. И всё ни больше и ни меньше происходит в Донбассе в зоне боевых действий. Нужной в таких случаях квалифицированной помощью там не пахнет. Рекомендации простые: на любых перекладных двигать в нашу сторону. При малейшей возможности инфузионная терапия и антибиотики. На всё это ушло два дня. Добрались. Сразу в реанимацию. Билирубин около 400. По УЗИ признаки билиарной гипертензии. По клинике холангит. Оперировать сразу – полная чушь. Нужна разгрузка. Договариваемся со знакомыми в другой больнице (у нас пока такой возможности нет), дренируем протоки наружу, желчь возвращаем в просвет. Проходит месяц. Желтуха и холангит купируются. Рома достаточно окреп. Решаемся на операцию. Как сказала бы молодёжь – «реально стрёмно». Но у нас с недавнего времени работает звезда, Шамиль Ибрагимович, светлая голова, золотые руки, всё наше хирургическое будущее. Обговариваем с ним ситуацию, предварительно сделав холангиографию через дренаж. А там картинка такая: протоки расширены, холедох 11 мм, терминальный его конец – глухой, тонюсенькая струйка через пузырный проток, а затем через «скукоженный» желчный пузырь попадает в ДПК. Проблема явно там. Полная стриктура супрадуоденального отдела, плюс недостаточное опорожнение через пузырный проток. План: разобщить пузырно-дуоденальный анастомоз, убрать пузырь и сформировать гепатикоеюноанастомоз на отключённой по Ру петле тонкой кишки. Надо сказать, что Ромин организм не подвёл. Спаечный процесс оказался совершенно допустимым, анатомия за эти годы пришла почти в норму, и разбираться в тканях было не так сложно, как думалось до операции. Длинная, кропотливая работа получилась. Весь план был отработан от начала и до конца успешно. Двое суток реанимации, сейчас уже в палате и на ногах. Все сработали, на мой взгляд, прекрасно. Так что не всё ещё потеряно в нашей работе, только бы ей не мешали…
Обманчивая очевидность
Быстрый поверхностный взгляд без полной оценки ситуации у хирургического пациента может привести к заблуждению, а то и, печальнее, к плохому исходу. Два предлагаемых к ознакомлению случая – это прекрасно демонстрируют. Они из моего афганского медсанбата.
Во время рейда поступление раненых всегда больше. Этот раз привезли человек десять. Всех осматриваем в приёмном отделении, полностью раздевая. Так правильно, потому что можно что-нибудь пропустить. Бывает малюсенькое отверстие от осколка, а за ним кроется куча проблем. Вот и у этого бойца. Есть входное отверстие раневого канала. От пули калибра 7,62 (мы уже безошибочно научились их отличать от 5,45). Оно на левой половине грудной клетки, спереди по среднеключичной линии на уровне пятого ребра. Выходное – тотчас под нижним углом левой лопатки. Оно с рваными, вывернутыми краями, размерами 3,5 х 0,8 см, незначительно кровоточит. Если входное и выходное отверстие соединить прямой линией, то раневой канал затронет сердце. А боец сидит, ну если и бледный, то с большой натяжкой. И одышки нет, и тоны сердца в порядке, и дыхание проводится во всех отделах. Отправляем на рентген – и тут никакой патологии: ни гемопневмоторакса, ни повреждений рёбер нет. Да, состояние бойца ближе к удовлетворительному. Хотя отмечает умеренную болезненность при глубоком вдохе и при пальпации грудной клетки слева. Положили в отделение, лечим, наблюдаем. А разгадка появилась уже на следующие сутки. На коже вдоль всего ребра появился линейный кровоподтёк шириной около 5 см, соединяя входное и выходное отверстие. Получалось, что пуля, на излёте, видимо, заходя по касательной, стукнувшись о ребро, пошла под кожей, изменив свою траекторию и положение в полёте (пошла боком). Но энергии её хватило, чтобы вырваться наружу из-под кожи возле лопатки. Случай из разряда чудес. Боец остался жив, поправился, вернулся в строй. А ранение пришлось трактовать как лёгкое, так как проникновения в полость не было, крупных сосудов повреждено не было, нарушения функции грудной клетки не было и т. д. Но такие чудеса встречаются редко.
Второй же эпизод, наоборот, показывает недооценку, казалось бы, пустяковых повреждений. Ранение у этого бойца отнесли к лёгким. «Точечное»– входное, «точечное»– выходное отверстие раневого канала. Протяжённость последнего – не больше пяти сантиметров. Обкололи новокаином с пенициллином. И всё… Только вот локализация его была в надключичной области справа. На рентгене – никаких проблем с плевральной полостью не было. Короче, без всяких тревог отправили из перевязочной в палату. Их много, таких простых ранений, долго они в хирургии не задерживаются. Положили и забыли. А наутро дневальный прибегает к нам в жилой модуль с плохой вестью. Боец умер. Расспросили соседей по палате. Те рассказали, что всё произошло внезапно: он во сне как-то повернулся, потом захрипел, посинел… И всё кончилось. До реанимации дотащить успели, да толку мало. Вскрыли. Массивная тромбоэмболия с источником в правой подключичной вене. Зона молекулярного сотрясения пришлась на стенку вены и сделала своё чёрное дело…
Всё в этой жизни непросто… Бывают и чудеса, бывают и беды… Но кажущая простая очевидность бывает так обманчива… Недаром говорят: пуля – дура…
Диалоги
…Разговор по телефону…
– Привет, Машуля! Ну когда тебя выписывают? Что там у тебя нашли?
– Да ерунда, вчера аппендицит вырезали, завтра уже домой.
– Так быстро? А кто делал?
– Да я и не знаю. Мне оно надо? Они тут все на одно лицо. Каждый день приходят, тыкают руками в живот. Сказали, что сделали через проколы. Да что о них, ты мне лучше про свои новые сапожки расскажи…
Разговор в палате…
– Ложитесь, открывайте живот… О, да вы с хирургами знакомы много раз. Что это за операции были?
– Началось все с аппендицита. Был перитонит, потом два раза вскрывали гнойники, потом спайки, непроходимость. Потом, через год, ещё раз. Потом грыжа. Сначала просто зашили, вылезла снова. Потом сетку поставили. Она что-то плохо прижилась. Вот год назад переделали…
Разговор в магазине…
– Ой, привет, давно не виделись! Где пропала?
– Ты не поверишь. Всё в больничке. Петеньке операцию сделали. Перитонит от аппендицита. Довели, сволочи, что тот лопнул. Я уж его всякими таблетками тогда кормила. И скорая приезжала, заставляли в больницу ехать. Мы отказались. Нельзя же бассейн пропускать.
– И что теперь? Ты хоть жалобу написала? Надо сразу в Минздрав! Эти докторишки ничего не понимают. Я тут в интернете столько поначиталась! У нас в соседнем подъезде адвокат живёт. Да ты видела, на «порше» ездит. Он этих докторишек засудит легко. Могу телефончик сбросить. Ещё и деньжат срубишь с больнички. А Петенька-то как?
– Да ничего. Сказали, что скоро выписывают. Вот накупила ему тут всякой еды.
Запрещённый приём
Дежурство. Пятница. Вечер. Женщина северной национальности, 45 лет, в анамнезе непростая аппендэктомия (судя по рубцу). Клинически и рентгенологически – кишечная непроходимость со всеми классическими признаками. Смотрю и предлагаю операцию. Дальнейший разговор:
– Я не согласна. Само пройдёт!
– А для чего приехала?
– Чтобы живот не болел.
В глазах и словах – …нет такого определения глупости…
– Я дежурю в воскресенье. К этому времени г-но пойдёт через рот. Но операция будет уже за большие деньги! Сейчас подпишем бумаги…
Разворачиваюсь и ухожу. Через полчаса согласившаяся на операцию больная уже на столе. На операции спаечная кишечная непроходимость. Все прошло спокойно. Конечно же, бесплатно, конечно же, своевременно.
…Ну а что делать с нашим менталитетом. Пугают только материальные потери. А здоровье?
«Да само пройдёт!» …Как всегда, само и прошло…
«У меня гастродуоденит!»
Голосом, не терпящим возражения, немного презрительно глядя в мою сторону, сказала она. И добавила:
– Я сейчас мужу позвоню, он всё уладит.
– У Вас аппендицит, причём уже проблемный. Вас надо оперировать. Муж тут не советчик, – возражаю я, пытаясь сохранять самообладание.
– Он строитель, он во всём разбирается, а уж в вашей медицине тем более, – успокоила она меня.
– У нас сейчас ещё операция, после неё я к Вам вернусь за согласием. Это займёт около часа. Уговаривать я не буду. Или да, или пишете отказ…– я развернулся и вышел.
В голове только одна мысль: «Господи, ну почему мне опять повезло на дуру!»
Часа через полтора возвращаюсь. Живот стал хуже.
– Муж сказал, чтобы соглашалась. Но я же знаю, что у меня гастродуоденит. Такие боли у меня уже полгода, – и уже более мягко, почти заговорщически.– Вы же меня не зарежете?
– Мы не режем, мы оперируем.
На операции перезревшая флегмона отростка, ретроцекальная, в спайках. Теперь гастродуоденит пройдёт. Дурь только не пройдёт.
На утреннем обходе говорю стандартную фразу:
– Вставать, ходить, пить можно, есть нельзя!
– Как нельзя есть?! Я же могу умереть от голода!
Тогда уже железным тоном на повышенных нотках я повторяю свою фразу, добавив лишь:
– Не будете слушать рекомендации, прооперируем по поводу непроходимости!
– Вам бы только резать!..
И такая дребедень через день.
Ожидание…
История с продолжениями…
Тяжёлые больные появляются внезапно. Без предупреждения. К этому всегда надо быть готовым. Так и в этот раз. По коридору прогромыхала каталка с лежачей старушкой, в сопровождении дочки. Последней – за пятьдесят. Бабуле – за 80. Как только суета размещения в палате затихла, дочка пошла искать «главного», тут мы и встретились. Из суетливого рассказа стало понятно, что они – «путешественники», были уже в другой больнице, где не понравилось, уехали домой, но из-за того, что бабушке становилось всё хуже, вызвали скорую и напросились к нам. Зачем к нам? Не знаю. Да и уточнять не стал.
При осмотре – клиника непроходимости и уже отчётливая перитонеальная симптоматика, больше слева от пупка. На снимках – множественные уровни без свободного газа в животе. Черты лица заострены, явные нарушения периферического кровообращения, я их называю «трупные пятна спереди». Лейкоцитоз за 20. Короче, как всегда, – «за пятнадцать минут до смерти». Начинаем готовить к операции. Пока девчонки капают, ставят зонд и катетер, увожу дочку для беседы. Объясняю, что перспектива плохая. Что вероятной причиной ухудшения может быть опухоль ободочной кишки с развитием непроходимости, менее вероятен дивертикулит ободочной кишки с микроперфорацией, а ещё вполне возможен мезентериальный тромбоз, потому что старушка вовсю «мерцает». Все перечисленные болячки не для такого возраста. Первые две могут закончиться выведением кишки, а последняя вообще относится к смертельным. Доченька, похоже, не до конца понимая всю трагичность ситуации, говорит: «Но ведь вы же спасёте маму! Она такая хорошая!» Что ответить? Конечно, да! Если болезнь не смертельная, если она нас не обогнала, если перенесёт наркоз и операцию, если у нас всё получится, если у бабушки хватит сил, если помогут Высшие Силы, если… если… Сколько их, этих условий сослагательного наклонения. Сколько факторов определяет этот процесс. Сколько подводных камней на этом пути от мастерства и профессионализма до банальной случайности и удачи. Обмениваемся телефонами, обещаю после операции всё рассказать, что нашли, что сделали, какая перспектива и т. д.
Отпускаю, а сам с ребятами «добиваю» обход новеньких и проблемных. Слава богу, сложностей нет. Через полчаса можно подавать в операционную. На дворе уже глубокий вечер, за окном тихо падает снег… Где-то там за стенами – совсем другая жизнь, другие проблемы, другие люди, другие отношения. Ну что поделаешь, это наш крест. Кто-то же должен делать и эту работу…
Ожидание… операция
Неизвестность вызывает отрицательные эмоции. Чем больше неизвестность, тем тревожнее. Не всякий способен с этим справиться. Особенно когда дело касается вопросов жизни и смерти.
Операция – это этап. Существенный, но этап. В лечении. Что думает человек, когда ждёт исхода операции, если на столе оказывается близкий человек. Есть, наверное, бездушные, которым всё равно. Но, думаю, таких очень мало. Есть сумасшедшие, эмоции которых не удержать не до, не после. Но таких тоже немного. Чаще ждут молча, тревожно, переживая, опустив глаза. Таких большинство. И с надеждой, пронизывающим взглядом встречают, когда открывается дверь, ведущая из операционной. Этот взгляд виден через весь коридор. Он, как лазерный луч, сразу попадает в поле зрения. Это после… А до… Взгляд, провожающий хирурга в операционную. Я его чувствую кожей.
Так было и в этот раз…
…Вы никогда не задумывались, что болезни в животе развиваются в темноте. Не кромешной, но темноте. И рак, и аппендицит, и перфорация развиваются в темноте. Хирург выводит их на свет. Не знаю, когда и почему мне пришла эта мысль. Может, из-за какой-то перевранной киношной фразы: «Не успеет солнце зайти за ясный горизонт, когда я посмотрю, какого цвета у тебя внутренности!» Извините за хирургический цинизм, он опережает даже ментовской. Эмоциональные издержки работы. Зря, наверное, поделился…
Лапаротомия. Момент истины. Геморрагический выпот, немного, миллилитров 250. А вот и источник бед: участок тонкой кишки, метра на полтора дистальнее связки Трейтца. Сегментарный мезентериальный тромбоз с некрозом. Протяжённость сантиметров 20. Приводящий конец уже расширен, переполнен кишечным содержимым и газами. Пересидела дома. Интубирую кишку, эвакуировал около двух литров. Для себя уже давно определил: один литр – сутки непроходу, два литра – двое суток. А это интоксикация. Её продукты «забивают» все «фильтры»: почки, печень, а главное – мозг. Чем тоньше сосуды, тем быстрее забивает и тем сложнее их потом оттуда «вымыть». Кишку надо резецировать. Аппарат есть, кассеты есть (не зря ругался с начальством), можно убирать не «по военно-полевому». Не на зажимах с кетгутом. Мобилизация, два «щелчка», кишка в тазике. Анастомоз «бок в бок». При непроходе по-другому не делаю. Меньше шансов на несостоятельность. А беда подкрадывается из-за угла. На последнем шве передней губы у бабули падает давление. Причём конкретно, чуть не до остановки. Героические усилия анестезиолога очень быстро приводят всё в норму. А вот кишка-то посинела, как раз на передней губе приводящего отдела. Много ей надо было? За пятнадцать минут переделываю всю работу. Ну надо вот оно это бабушке! «Замерцать» в самый ненужный момент. Мой старый учитель говорил: «Стариков надо оперировать быстро и без осложнений». Иначе труба… Зашили окно в брыжейке, поставили дренаж. Вроде всё спокойно, в животе – чисто. Крещу анастомоз (простите, у каждого – своё). Зашиваю. Тринадцать швов на кожу. Всегда накладываю и считаю. Чтобы было нечётное число. Это как с цветами. Уж простите за суеверие!.. Выходим. В коридоре только сестричка на посту с настольной лампочкой. Пронзительного взгляда нет. Зато есть девять пропущенных звонков с одного номера. Понятно с какого…
Ожидание… раннее общение
В любом лечении всегда присутствует треугольник. Треугольник общения, взаимодействия, влияния, воздействия, поддержки, как хотите. На вершине треугольника – больной. В левом нижнем углу (если хотите, в правом) – врачи, сёстры, организаторы от медицины и т. д. В другом – группа поддержки: родственники, близкие, знакомые, сочувствующие ( отправляющие СМС со словом «добро», например), дети, внуки или… никого. И все движения в процессе лечения – это общение по линиям этого треугольника. Больной – врач, больной – родственники, врач – родственники. И наоборот: врач – больной, родственники – больной, родственники – врач. Каждая эта линия общения в том и другом направлении – поток информации, часто сложный, эмоциональный, иногда прикрытый, иногда… Но чем дальше я работаю, тем чаще понимаю, что треугольник этот имеет третье измерение, приобретая объем. И этой высшей точкой общения, соединяясь с каждым углом треугольника, являются Высшие силы. Хотите – соглашайтесь, хотите – нет. Это дело личное. Но моя философия – она моя.
…Набираю обратный звонок. Узнаю голос. Рассказываю все наши дела, описываю возможные перспективы. Объясняю, когда встретимся, какие пеленки, памперсы, салфетки и водичку когда и куда принести. Рекомендую по возможности поддержать бабушку обращением к Высшим силам. Ну это каждый понимает по-своему, кому-то этого говорить и не надо, кому-то просто не стоит это говорить. Чувствую на той стороне понимание того, о чем рассказываю. Но глубоким нутром чувствую, что нет понимания тяжелейшего процесса у мамы, сложности прогноза. Есть только глубочайшее убеждение в том, что она должна поправиться. Но согласитесь, это где-то неплохо. Плохо будет при неблагополучном исходе. Эту нОшу отработал, сам – в реанимацию. Стабильная, давление приличное, без вазопрессоров. В программе – фраксипарин. Для профилактики ретромбоза. Подкожные сосуды раны тут же отреагировали кровотечением из раны. Наложили ещё два шва. Их стало пятнадцать. Обратно на отделение. Пересмотрели с ребятами поступивших новеньких. Надо оперировать аппендицит, панкреатит с тяжёлым течением отдать в реанимацию. Ну с аппендиксом ребята справятся без меня, для них это за счастье, сам на топчан в смотровую, в блатных палатах всё занято, не поспишь. Да и спать-то пару часов осталось… Утро. Реанимация. Аппарат показывает, что все стабильно, дофамина не видно, моча есть. Стучу согнутым пальцем по лбу. Конечно, не по своему, а по бабулиному. Никакого отклика. Плохой признак. Если перспектива есть – то начинают морщиться, приоткрывать глаза, шевелиться. Здесь – полный ноль. По первым суткам совершенно чётко можно предсказать, как пойдёт послеоперационный период. Похоже, здесь всё будет нехорошо. Исключения, конечно, бывают. Но редко… Позднее утро (это по отношению к дежурству, а не к обычному дню). Полчаса до конференции. Пришла дочка. Все «кули» передал девчонкам в реанимацию. У неё в глазах надежда и мольба. А я же не бог. Я – только инструмент в его руках. Как это объяснить. Такие болячки зарабатываются годами. А тут – мольба с надеждой на спасение. Перевожу стрелку на реаниматологов. Как бы не так. И это уже пожизненный контакт. Так подсказывает опыт…
Ожидание… «тесто»
Динамика первых суток оправдала дальнейшее течение. Сначала пришлось «ловить» давление. Колебания были от 60 до 200. Мерцание включалось «по семь раз на дню». Огромными усилиями с участием кардиологов удалось восстановить сердечный ритм и стабилизировать давление на вполне приемлемых цифрах. Радовало, что обходились без вазопрессоров. Дальше – хуже. Тромбоциты – 40. Протромбин – 30.
По дренажу к концу вторых суток содержимое живота стало приобретать геморрагический оттенок. Причём не такой, какой бывает при внутрибрюшном кровотечении. А лёгкое равномерное прокрашивание алым ярким цветом. И общих признаков кровопотери не было. Понятно, что хирург в первую очередь думает о слетевших лигатурах, растромбировавшихся сосудах, но внутреннее чутьё подсказывало, что это не так. Следующие сутки это подтвердили. Геморрагический окрас стал уменьшаться. Но беды приходили одна за другой. Медленно, но уверенно стал снижаться диурез. Самый плохой прогностический показатель. И это несмотря на относительное стабильное давление.
В анализах поползли вверх креатинин и мочевина. Дело дошло до того, что в течение суток мочи не было вообще. Мысленно я уже писал скорбный эпикриз. Но… Опять удалось! Проскочили и это! «Размочили!» Но вслед за этим начала формироваться тенденция к снижению давления, пришлось подключать дофамин. Хотя и небольшие дозы. Реаниматологи, читая эти строки, меня, наверное, начнут клевать. В оправдание отвечу, что я по профессии – ремесленник и высшим пилотажем медикаментозной коррекции тонких деталей реаниматологической науки не владею. Это только взгляд со стороны. Тут рулят мои коллеги. Спасибо им. Поэтому сразу прошу прощения за возможные неточности…
Размочили, стабилизировали, а живот до сих пор «молчит». Сброс по назоинтестинальному зонду до литра в сутки, отсутствие перистальтики на пятые сутки. Хотя живот при этом – запавший, перитонеальных симптомов – никаких. В неврологическом статусе – всё та же выраженная энцефалопатия смешанного генеза, реагирует только на болевые раздражители. Первая мысль – ретромбоз. Но лейкоцитоз снижается, цифры креатинина и мочевины приближаются к норме. На шестые сутки на лице и теле появляется тонус, в памперсе стул, в животе – перистальтика. Пробилось! Меняем назоинтестинальный зонд на желудочный, начинаем тихонько вливать нутризон. Усваивается! Забрезжила надежда…
Интубационная трубка стоит уже неделю, пришло время менять на трахеостомическую трубку. Наши ЛОРы сделали это быстро и безупречно. И что же? Кажется, выходим на приемлемую стабильность? Как бы не так. Вы когда-нибудь пытались «поднять» тесто, в котором нет дрожжей. Очень схожая картина. Несмотря на жёсткое «ручное управление» – ответ минимальный. Стремления помочь себе и врачам – нет. А скорее всего – нет сил. Уже пожила. Время пришло. Количество болячек, накопленных организмом, укладывает на лопатки силы, способные им противостоять. И даже армия сильных врачей не способна им противостоять. Сидят в засаде и ждут подходящего момента, когда нанести удар. Чаще это удаётся ночью. Или под утро. Часа в четыре. Когда всем хочется спать. Открываются врата в небеса. Путь свободный. Лети, душа…
Ожидание… ноша общения
По её звонкам можно было сверять часы. Как-то я в шутку засёк время за минуту до наступления 9 часов вечера и попросил приехавших детей считать до 60. Ровно на счёте «сорок три» раздался звонок. И так всегда. Ровно в десять утра и ровно в двадцать один час – вечером. Как договаривались. Я обещал ей рассказывать о динамике состояния мамы. Мне не трудно рассказать. Труднее подобрать слова надежды, но не обещать при этом невозможного.
На самом деле это непросто. Тем более что колебания в состоянии были очень существенные. От «плохо» и «очень плохо» до «совсем плохо» и просто «теряю всякую надежду». А таких эпизодов было два. Когда перестала выделяться моча (третьи сутки) и второй раз, когда появилась лихорадка, вероятнее всего, центрального генеза (седьмые сутки). Она же, дочка, вселяла надежду: в меня, в маму, в себя, в наши старания. Я ей необыкновенно благодарен. За добрые слова, за эмоциональную поддержку, за бесконечную веру в успех почти безнадёжного дела, за постоянное обращение к Высшим силам…
Родственников в реанимацию у нас не пускают. И правильно делают. Но бывают исключения. В этом случае разрешили. Ненадолго. Я краем глаза видел это общение. Она потом говорила: «Я даже с цветами дома разговариваю! И они меня слышат!» И действительно после этого короткого общения на лице у бабушки появлялся тонус, и тело, распластанное до этого на простынях, как будто мобилизовалось, приподнималось. Я аккуратно интересовался, о чём она ей говорит. О внуках, о доме, о том, что она ещё им всем нужна, чтобы она их не покидала…
Но этой «подзарядки» хватало ненадолго. ТАМ, а я уверен, что она ТАМ уже была своей, ей, видимо, нравилось больше. По классификации из «Танатонавтов» Вербера она уже проходила и Мох 1, и Мох 2, и Мох 3. Наши старания и общения только держали эту «пуповину» её жизни, пока ещё не разрывая связь с этим миром. Кто перетянет?.. И что труднее: ждать или догонять? Ждать исхода или догонять душу, которая рвётся в небо. Судя по результатам воспитания дочки, душа её уже спасена, функции тела в этом мире выполнены, пришло время расставания. А мы, врачи, всё пытаемся удержать! Не зря говорят: «Дайте спокойно умереть!» Очень правильно говорят…
…Дорогие мои читатели! Вы уже готовы к описанию печального исхода. Но я вас ещё помучаю! Последней умирает надежда! Даже самый пессимистичный наш реаниматолог коротко сказал мне по телефону: «Еще поживёт!» Ибо гемодинамика устойчивая, анализы приближаются к норме, диурез устойчивый и достаточный, стул на фоне энтерального питания есть, есть отчётливая реакция на раздражители. Что ещё надо? Наверное, только желание задержаться на этом свете…
Ожидание… финал
Воскресенье. У кого-то выходной, а у меня – суточное дежурство. Пешком по лестнице на шестой этаж. Металлическая дверь входа в оперблок. Путь лежит через реанимацию. В коридоре – металлическая каталка с завёрнутым телом. По комплекции – совпадает. Два шага дальше – первая дверь в реанимацию. Койка возле окна – пустая. Голый коричневый резиновый матрас. Со следами высыхающего дезраствора. Пять шагов назад. Ординаторская реанимации. Доктор немножко виновато: «Фибрилляция, остановка, не смогли завести…»
Тяжёлый вздох облегчения. Ожидание закончилось. На этот раз не в нашу пользу. Пуповина разорвалась, душа оторвалась. И что важно, я её, эту душу, не чувствую здесь, в реанимации. Она выпорхнула и улетела. Тоже с облегчением. Позавчера было Крещение. Обмыла тело с помощью дочки святой водой и рассталась с ним. «Все там будем» – расхожая фраза. Да не все туда хотим. А она, похоже, очень хотела.
Один из моих старших коллег говорил: «Ну что! Погоревал пару дней – и за работу!» А здесь, честно, даже облегчение. На самом деле, мы сделали всё, что было в наших силах. Тоже расхожая фраза. И ничего в ней не добавишь, не убавишь.
Домой звонили? Нет. Это уже мой крест. Кто сообщал родственникам о таком исходе, меня поймёт. Можно, конечно, сухим языком робота проговорить эту информацию. Но набрать номер телефона, по которому ты как минимум два раза на день разговаривал по душам с неравнодушным человеком… На том конце слезы. Хотя понимаю, что она уже была готова ко всему… И уже через пару минут, взяв себя в руки совсем, обсудили скорбные дела, оформление документов и всё то, что сопровождает человека в таких обстоятельствах…
Так вот грустно закончилась эта история. Нередкая, к сожалению. Смотреть вслед уходящему из отделения на своих ногах поправившемуся человеку гораздо приятнее. Но такова наша жизнь! Suum cuique…
Свой чужой
Я хорошо помню, как он проклинал экспертов страховых компаний, будучи хорошим хирургом и работая в стационаре. Правда, был неудобный для начальства и жадноватый по определению. Шли годы, возраст стал мешать полноценно и без утраты для здоровья продолжать работать днями и ночами.
Пришлось задуматься. Куда податься, как не в эксперты. И теперь уже зарабатывать, откусывая кусок пирога от своих же коллег. И не просто где-то в другом месте, а в своей родной больнице, где вырос из птенца до профессионала. Откусывать так, по-мелкому, за запятую, за непоставленную подпись, за вещи, которые и сам не раз допускал. Откусывать у своих же коллег, с которыми приходилось дежурить по ночам, которые часто помогали, даже спасали в трудную минуту. Откусывать для себя любимого, невзирая ни на что. Я бы так не смог. Для этого надо иметь определённые убеждения, склад ума и характера, чувство стыда и простую совесть. Можно ли за это осуждать? Трудный вопрос. Каждый в наше время выживает как может. И понятие совести очень легко замыливается цветом купюр. А они совестью не пахнут. Вообще красть у своих коллег – это призвание.
Врач – это призвание. Вор – это тоже призвание и профессия. Но красть у чужого, особенно у такого же ворюги,– это одно. А красть у труженика, работающего по ночам, проводящего время у постели больного или за операционным столом, – это дело последнее. И это так деформирует совесть. Если она, конечно, есть. Я всё время пытаюсь представить себя на месте руководителя, который разрабатывает схемы, чтобы обокрасть человека-труженика. Какими же чертами должен обладать этот негодяй. И как их стало много. И как это извести. У меня нет ответа на эти вопросы. Меня этому не учили. Был свой. Стал чужой. Залез наверх, чтобы плюнуть вниз.
Ну, слава богу, выговорился. Знаю, что ничего не изменится. Ни до, ни после этих строк. Но иногда рвота приносит облегчение. Свой стал чужим.
Заметки операционного стола
Я – центральная фигура. Потому что стою в центре операционной. Без меня никуда. Вокруг меня все бегают и суетятся. Гнут мне руки и ноги. Двигают вверх и вниз. У меня подруга только операционная лампа. В её отражении я вижу всё. Люблю наблюдать, что они там творят. И давно уже научился их терминам и повадкам. А меня любит только Гуля, молоденькая санитарочка. И поправит руки и ноги, и вытрет с меня все эти жидкости. Особенно я не люблю красную, тогда все начинают суетиться, даже шуметь или ругаться. А коричневая – ничего, только воняет. А им эта гадость нравится. Особенно когда натекает полная банка в отсос, что периодически тарахтит рядом со мной. Больше всего я люблю ночь. Синий свет бактерицидных ламп, тишина, купола церкви, видные через окно. И тишина!..
Вот такая, как сегодняшней ночью…
Но что это! По быстрым шагам, включающемуся в предоперационной свету, становится понятно. Мне опять не придётся помечтать в тишине. С шумом тащат каталку и водружают на меня молодого парня. Неопрятный, мокрый, бледный. И все начинают суетиться. Но как-то слаженно. Этот полный седой очкарик, что вечно крутит мне голову, быстро засовывает ему длинный шланг, они зовут его зонд. А его помощница, раскинув мои руки, втыкает в руки парня иголки с трубками и водой. Она волшебница. По команде этого очкарика шприцом может ввести лекарства, так что парень перестаёт дышать. Но очкарик знает дело. Сначала маской с помощью моего друга, аппарата на колёсиках, начинает дышать, а потом с помощью клинка с лампочкой засовывает парню кривую трубку.
– Эта не идёт, давай семь с половиной,– командует очкарик.
Все затихли. Друг мой мерно дышит. И тут появляется другая компания. Тут тоже седой очкарик. Он у них всегда главный. Самый ругачий. Командир. Но очень ловкий и проворный. Несмотря на то, что он ругачий, мне нравится, как он работает. Почему-то чаще его я вижу по ночам. А помощники у него всё время разные. Молодые. И все его слушают.
Начинают…
– Ну что, Стебаныч, могём?
– Давно уже могёте!
Через лампу видно, как одним взмахом маленького ножика они открывают живот.
– В тонкой и толстой кровь. На передней стенке двенадцатиперстной вижу язву. Вика, открываем кишку, – это главный командует своей основной помощнице, что всегда стоит у моих ног с маленьким столиком.
– Стебаныч, нашел! Писает кровушка из язвы. Сейчас иссеку, всем станет легче! Можешь уже капать кровь. Работы на пару минут. Ребята, видите, вот она, классика жанра. Передне-верхняя стенка. Заметили, что перед дуоденотомией прошил и перевязал веточки правой желудочной. Это уже полдела. Ну вот, иссекли. Вика, это на гистологию. Видите, пенёк. Это из него и течёт. Разъеденный сосуд в дне язвы, – он ещё и учит их.
– Сейчас пилоропластика, и заканчиваем. Стебаныч, можно расслабиться. Льём кровушку. Кровотечения больше нет.
Спокойный, как удав. Но лобешник мокрый и халат в крови.
Что дальше, мне известно. Зашьют, успокоятся. Парня увезут. Гуля меня ласково вымоет. А я буду в тишине дожидаться салютов.
Люблю смотреть салюты ночью. Когда они освещают купола церкви. Красиво! Особенно когда падает снег…
Между двух Людмил…
Любимая Тула-50. Начмед госпиталя готовился стать папой в первый раз. Его жена – тоже доктор, на последних сроках беременности. Мы, коллеги, встречали её частенько, гуляющую по дороге, ведущей в госпиталь. До ближайшей больницы – верст 30. Но наша «родилка» – лучшая на всю округу. Прекрасный врач – Лилия Васильевна, опытнейшая её помощница Люда Р., акушерка с большим стажем. К ним народная тропа не зарастала. Я, так как хирургическое отделение располагалось на одном этаже с «родилкой», частенько к ним наведывался набраться акушерско-гинекологического опыта. Лилия Васильевна мне доверяла. И даже однажды дала сделать кесарево сечение, с её участием, конечно. Тут всё должно быть быстро. И наркоз, и разрез, и эвакуация плода и последа. Но опытный педагог и старательный ученик достигают нужных результатов. И «первый блин» был удачным.
Прошло время. Мужа Лилии Васильевны, замполита учебного полка, перевели к другому месту службы, а мы потеряли прекрасного специалиста. Людмила, её помощница осталась, хотя теперь уже сложные случаи заранее переводила в областную больницу.
И вот… Конечно же, вы догадались. У медиков всё случается вдруг и наперекосяк. Вечер перед выходными. Звонок из родилки. Звонит Люда. У жены начмеда отошли воды и начались схватки. Обе машины скорой на выезде, и ожидать их приезда нет никакой надежды. На легковушке или автобусе не повезёшь. Остаётся рожать на месте. А самое плохое – крупный плод и узкий таз. Значит, надо кесарить. Но все на месте: и анестезиолог, и акушерка, и неоперившийся, но рисковый хирург.
Любая операция – волнение. А тут представить себе волнение: свои, доктор, жена начмеда, первый ребёнок. А выбора уже нет.
Сейчас, по прошествии уже многих лет, я могу сказать только слова благодарности тем, кто был в это время рядом: анестезиологу Людмиле Андреевне, акушерке Людмиле, операционной сестре Тамаре Васильевне, анестезистке Олечке. Сработали так, что всё можно было снять на показательный фильм. Чётко, быстро, слаженно. Говорят у парашютистов самый сложный – второй прыжок. А у меня – второе кесарево… Но всё получилось как в сказке. А девчонку назвали Людой! В честь наших двух Людмил. Чтобы помнили!
Упрямый гвоздь
Военный госпиталь в Туле-50 в силу своего удаления от цивилизации обслуживал не только военных, но и членов их семей, гражданских, проживавших в городке, и жителей окружающих населённых пунктов. Как-то раз обратилась женщина лет 50 с просьбой убрать ей гвоздь из правой бедренной кости. Два года назад ей в Тульской областной больнице по поводу диафизарного перелома правого бедра выполнили интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости. Перелом был несложным, и операция прошла без осложнений, во всяком случае это было известно из выписки. Носила она этот гвоздь все два года, хотя удалить его нужно было уже через год. Наверное, считала, что железная нога крепче костяной. Но что-то её сподвигло на удаление. В травматологии на удаление конструкций большая очередь. Решила она прийти к нам. Операция не сложная. Наркоз, крючок, молоток и немного терпения. Мы всё обсудили с Людмилой Андреевной, анестезиологом. Подобрали весь инструмент. Крючков у нас было три, все разных размеров и толщины. Настало время «Ч». Помощником взял Васю (прозвище Алибабаевич), гражданского фельдшера по образованию, крепкого хлопца, видавшего всякого на скорой помощи. До отверстия в гвозде, торчащего из эпифиза кости, я добрался быстро. Но меня смутила форма гвоздя. Я сам не раз его забивал при переломах, мы пользовались стандартным гвоздём ЦИТО, в профиле напоминающем металлический карниз для штор. Этот же был похож на какую-то самоделку, выточенную на токарном станке, на конце которого высверлено эллипсовидное отверстие для крючка. Зацепили мы крючок. Пара ударов молотком. Крючок разгибается, а гвоздь хоть бы на сантиметр продвинулся. Берём второй, потом третий, самый толстый и крепкий. Результат тот же. Ни миллиметра в движениях. Да и усилия при ударах могли привести к перелому шейки бедра. Зашиваю рану. Больная, узнав безрезультатность операции,– в слёзы. А меня грызёт оказавшаяся беспомощность. Отпускаю пациентку домой, обещая найти выход. Иду в РММ ( ремонтно-механические мастерские). Там у меня уже много связей. Металла самого разного много, ведь обслуживают они технику от тактических ракет. Описываю техзадание с размерами и необходимыми характеристиками крючка. А заодно попросил сделать молоток помассивнее из нержавейки. Через два дня тульскопятидесятные умельцы показали мне готовый инструмент. Обещали, что крючок скорее порвёт петлю, чем разогнётся. Да и молотком можно было гордиться. Хоть космонавтам дари.
Через две недели мы повторили попытку, уже во всеоружии. Взяли ещё одного крепыша, чтобы удерживал согнутую ногу. Какая же была радость, когда после двух коротких сильных ударов новым молотком гвоздь ПОШЁЛ! Операция заняла минут пятнадцать. Всё закончилось благополучно. Осмотрел я удалённый трофей. Действительно, это выточенный на токарном станке из хорошего металла цилиндрический стержень, чуть заточенный на конус с обоих концов. Вероятно, ЦИТОвских гвоздей на всю Тульскую губернию не хватало, пришлось прибегать к помощи тульских оружейных мастеров. Но обрастает такой неполированный стержень так, что приходится прибегать к услугам ремонтников ракетных систем.
Так что тульские Левши не только блох подковывают!
Хирургические будни
Среди множества поступивших пациентов, поступавших в наше отделение по скорой помощи, эти два случая стоят отдельно. И в особенностях своей патологии, и в оценке возможных причин.
Первый случай. Начинался он достаточно традиционно. Привезли молодого человека с подозрением на острый аппендицит. 32 года, узбек, подрабатывает уже около года на мойке. Делает и химчистку, и стандартные уборки и мойки машин. Постоянный ежедневный контакт с этой химией. Живот болит уже второй день. Чётко описывает симптом Кохера. На момент осмотра боли отчётливо по правому боковому каналу и в правой подвздошной области. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз около 13. Чуть выбивается из классической картины локализация болей. Но зная коварство аппендицита, можно предположить не совсем типичную локализацию. Держа это в голове, идём на операцию. Начинают её помощники, ординаторы, один постарше, другая помоложе, но уже имеющие достаточный опыт в таких операциях. Сам тоже в операционной, чтобы увидеть, что найдут.
Традиционный доступ. Слепой кишки и отростка в ране нет. Зато в этой зоне сигмовидная кишка жировыми подвесками, парочка из которых практически «висит на ниточке». Вдобавок в животе в «свободном полете» две таких «фасолины»– как результат уже отшнуровавшихся подвесков. В принципе ничего нового и страшного, удалили и свободно лежащие, и уже готовые к отделению подвески. Слепой кишки в ране нет. Помощники меняются местами, поиск продолжает уже более опытный хирург. Расширяются вверх. И только на месте, где должна находиться восходящая кишка, – показывается купол. Имеет место синдром Ледда, незавершённый поворот ободочной кишки как вариант развития. Наличие мутноватого выпота требует дальнейших поисков, которые в данных условиях результата не дают. Обратного пути нет, а полноценной ревизии в этих условиях не сделать. Моюсь сам и перехожу на срединную лапаротомию. Флегмонозно изменённый отросток ретроцекально и ретроперитонеально. Для его удаления пришлось мобилизовать весь купол слепой кишки, как при гемиколэктомии справа. Вроде бы всё, можно успокоиться, но что-то смущает. Выпот, мало того, что мутный, а ещё и с геморрагическим оттенком. Ревизия продолжается. И из подпеченочной области извлекается некротизированный участок большого сальника. Величиной с приличный оладушек, округлой формы, а причина его омертвления – тромбоз сегментарного сосуда. То есть в итоге у молодого человека есть все признаки нарушения в свёртывающей системе, приводящей к развитию тромбозов в мелких сосудах. Не исключаю, что это может быть связано с токсическим действием тех веществ, с которыми он связан по работе. Но разбираться в тонкостях – это дело будущего…
Второй случай.
Пожилая женщина 83 лет. Поступила на терапию с подозрением на нижнедолевую пневмонию справа. По снимкам инфильтрация есть, даже есть небольшой выпот в синусе. Но беда в том, что нет никакого отклика на лечение, более того, лихорадка приобретает устойчивый характер в вечернее время до фебрильных цифр, добавляется озноб, то есть признаки формирующегося гнойника. В результате диагностических мероприятий выявлен большой абсцесс правой доли печени районе 7-го сегмента. Диаметр абсцесса по МРТ – около 10—12 см. А пневмония – просто реакция на этот гнойник. Решили взять на лапароскопическое его вскрытие. 7-й сегмент – это нижняя задняя часть правой доли печени, правее нижней полой вены. Достаточно неудобно, рискованно, но большого выбора нет. Мобилизовали нижнюю поверхность, увидели структуру печени, которая по консистенции и цвету явно отличается от обычной печёночной ткани, пропунктировали, получили гной. И в результате раскрыли гнойник, эвакуировав около 200 мл гноя. Дренажи, санация. Очень непростая патология и по своему характеру, и по локализации. О причинах развития гнойника можно только догадываться. Нагноение кисты? Сегментарный тромбоз с некрозом? Трудно сказать. Надо ещё бы поправиться, что в этом возрасте не так просто. Но вот вроде лихорадить перестала… Низкий поклон нашим эндовидеохирургам!
Тронуло… Спасибо!
Это было совершенно недавно. Самое обычное дежурство, каких было сотни. Тот же самый коридор, те же палаты, те же больные. Те же, да не те…
Иду по коридору после обхода. У окна стоит пожилая женщина невысокого роста.
Она останавливает меня с просьбой выслушать. Я немножко напрягаюсь, ожидать от таких разговоров можно чего угодно. И тут раздаётся монолог, каких я уже давно не слышал:
– Доктор, спасибо Вам большое! И не только вам, а и сестричкам, девочкам вашим! Вы столько для нас делаете, лечите, стараетесь, ночами не спите, переживаете, душу вкладываете в свою работу! Спасибо! Берегите себя, здоровье своё! Оно всем нам нужно!
Все это говорилось неподдельным искренним тоном так, что у меня невольно от смущения стали краснеть уши. Как у первоклашки! И знаете, первая мысль, промелькнувшая в голове: хорошая у нас профессия! И не всё потеряно в нашей жизни и в нашем обществе! Спасибо ей за возрождённый оптимизм! Пусть на минутку.
Дай ей бог здоровья!
Пять пальцев
Без претензий на оригинальность, без поучительства, испытывая только потребность поделиться собственным опытом, берусь утверждать, что для диагностики острых заболеваний органов брюшной полости, требующих оперативного лечения, мне нужна только одна рука и одна голова. С головой понятно. А вот с рукой… Вся симптоматика этих заболеваний укладывается на пяти пальцах одной руки. Итак, разверните ладонь левой руки лицом к себе, отведите большой палец кнаружи, расставьте нешироко оставшиеся четыре. Вот перед вами учебник диагностики, точнее, шпаргалка диагностики этих заболеваний… Заинтриговал?.. Ну а теперь по порядку.
Начнём с постулатов. ( Ещё раз повторяю, относитесь к этому как к МОЕМУ личному опыту.)
Постулат первый.
Боли в животе делятся на три категории.
Первое – боли неврологические. Например, иррадиационные боли при ущемлении корешков нервов спинного мозга. Или боли, связанные с прорастанием опухоли в ганглии солнечного сплетения при раке поджелудочной железы. Эту категорию оставляем в стороне.
Второе – боли ишемические. Angina abdominalis. Частая причина болей пожилых людей, которая нередко приводит в заблуждение дежурную хирургическую службу, вызывая сомнения в необходимости госпитализации. Из ишемических болей наибольшее внимание для хирургов заслуживает странгуляция, заворот или тромбоз (тромбоэмболия), приводящие к некрозу органа или его части из-за острого нарушения кровоснабжения вследствие перекрытия питающих сосудов. Развивающийся некроз я бы не стал относить к воспалительным заболеваниям, хотя определённые стадии, похожие на воспаление, этот процесс проходит.
Третье – боли, связанные с развитием классического воспаления какого-нибудь органа и манифестирующиеся при ИЗМЕНЕНИИ ПОВЕРХНОСТИ ВОСПАЛЕННОЙ БРЮШИНЫ. Вот эту ключевую фразу стоит запомнить, она нам ещё пригодится. При этом надо иметь в виду, что воспаление может захватывать собой как висцеральную брюшину на начальных стадиях, так и переходить позднее на париетальную брюшину. Это существенно, далее будет понятно почему.
Постулат второй.
Вопрос: Что даёт локализацию болей? Ответ: Локализацию болей даёт воспалённая париетальная брюшина. Почему? Нервный импульс (назовём его так по-хирургически, пусть на меня не обижаются неврологи за возможную неграмотность) с ВИСЦЕРАЛЬНОЙ брюшины в итоге концентрируется в ганглиях солнечного сплетения, и, в зависимости от его анатомического строения, при диффузном расположении ганглиев «болит весь живот», а при кучной концентрации ганглиев – субъективно «болит верх живота». Кстати, на мой взгляд,– это разгадка известного симптома Кохера, когда на начальных стадиях аппендицита боли не имеют чёткой локализации. Пока воспалена ВИСЦЕРАЛЬНАЯ брюшина. Как только процесс воспаления переходит на ПАРИЕТАЛЬНУЮ брюшину – появляется локализация болей. Аппендицит – правая подвздошная область, холецистит – правое подреберье, воспаление дивертикула сигмовидной кишки при переходе воспаления на париетальную брюшину – боли в левой подвздошной области и т. д.
Постулат третий.
В проекции воспалённой париетальной брюшины развивается самостоятельное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Пример. Местный перитонит в правой подвздошной области – напряжение мышц только справа и внизу. Разлитой перитонит при перфоративной язве – «доскообразное» напряжение всех мышц передней брюшной стенки, так как воспалена вся ПАРИЕТАЛЬНАЯ брюшина.
Постулат четвёртый.
ВСЕ воспалительные заболевания органов брюшной полости сопровождает СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ, то есть совокупность общих защитных реакций организма в ответ на появление воспалительного очага. Синдром воспаления можно измерить тремя цифрами: температурой тела, частотой сердечных сокращений, количеством лейкоцитов в крови. Чем выраженнее процесс воспаления, тем сильнее отклонение этих цифр от нормы. При этом, конечно же, надо учитывать индивидуальность пациента, возраст, реактивность, лекарственный фон и т. д.
Постулат пятый.
Все так называемые СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ объединены одним процессом – ИЗМЕНЕНИЕ ПОВЕРХНОСТИ ВОСПАЛЁННОЙ БРЮШИНЫ. Признаюсь честно, я не помню почти ни одного симптома острого аппендицита по автору. Да и с некоторых пор в этом не вижу никакой необходимости. Вызовите любым приёмом изменение поверхности воспалённой брюшины в проекции воспалённого органа – вы и получите усиление болей. Это касается, кстати, как РАСШИРЕНИЯ поверхности воспалённой брюшины, так и СОКРАЩЕНИЯ её – известный симптом Щёткина – Блюмберга ( пожалуй, второе, что я помню по автору после симптома Кохера).
Постулат шестой.
Организм защищает свой воспалённый больной орган.
Для понимания этого проведите над собой простой эксперимент. Надо лечь на спину. Правой рукой прижмите брюшную стенку в любой удобной точке. Чуть приоткройте рот, пытаясь начать говорить букву Ы. И теперь с силой вытолкните животом руку наружу. Услышали звук, который вы непроизвольно издали? ОЧЕНЬ ПАТОГНОМОНИЧНЫЙ ЗВУК. Если вы сейчас недалеко от палаты с больными, попробуйте провести этот эксперимент на пациенте. Уверяю вас, сработает. Вот это и называется мышечной защитой.
Постулаты укладываем в голову…
…Ну а теперь, МАША, о главном!
Возвращаемся к нашей левой руке. И раскладываем симптомы на пальцы.
БОЛЬШОЙ палец. Это синдром воспаления.
УКАЗАТЕЛЬНЫЙ палец. Это локальная болезненность. А мы уже помним, что она связана с воспалённой ПАРИЕТАЛЬНОЙ брюшиной.
СРЕДНИЙ палец. Самостоятельное напряжение мышц передней брюшной стенки. Вспоминаем, что это – в проекции воспалённой париетальной брюшины.
БЕЗЫМЯННЫЙ палец. Мышечная защита, когда мы пытаемся потрогать глубоко больной воспалённый орган. Эксперимент с буквой Ы!
МИЗИНЕЦ. Симптомы раздражения брюшины. ИЗМЕНЕНИЕ ПОВЕРХНОСТИ ВОСПАЛЕННОЙ БРЮШИНЫ в любом её варианте. Симптомы, ставящие точку над i.
Загибаем палец при наличии симптома.
И статистический шифр! При наличии двух и более сочетаний загнутых пальцев мы сможем говорить о наличии воспаления органа в проекции данной области. Меньше двух загнули – воспаления нет.
А теперь в руки учебник топографической анатомии и поехали по областям. Самое частое, правая подвздошная область. Слепая кишка и червеобразный отросток, прилежащие к ним подвздошная кишка, начальные отделы восходящей кишки, попавшие в эту область – дивертикул Меккеля, большой сальник, правый придаток у женщин, реже жировой подвесок сигмовидной кишки, глубже – расширенный мочеточник при почечной колике. И жидкости. Кровь из любых отделов, желчь при желчеистечении любой природы, выпот с панкреатическим содержимым при прорыве из полости малого сальника. Не беру сюда перфорацию аскаридой, проявления болезни Крона и т. д. Простор для клинической мысли. Простое послойное «разрезание» анатомической области с исключением патологии присутствующих там органов или, возможно, попавших туда в силу обстоятельств… И так далее по областям…
Вот как-то так… Извините за нестандартный стиль изложения. Если кому-то мой опыт покажется полезным, буду очень рад!
Собачий нюх
История из Афганского медсанбата.
Нас часто отправляли в боевые рейды. Целая группа из медсанбата: хирург, сестра или медбрат, два санитара и три водителя. Нужен там хирург? Конечно же, нет. Но приказ комдива, хирурга в рейд, не ослушаешься. Может он за своё здоровье переживал… Но комдив у нас был замечательный. Генерал Аношин Геннадий Яковлевич. Если кто-то знал, согласится. …Но это я уже отвлёкся.
Очередной рейд. Наша компания в сборе. Командует в рейде зам. комдива, тоже очень толковый и хороший командир. Бойцов бережёт как собственных сыновей. Рейд напоминал зачистку сопок. Выбираем одну, обрабатываем самолётами, вертолётами, артиллерией, танковыми орудиями. Отметки в боевом журнале о потерях с той стороны, и покатили дальше. У нас потерь никаких (абсолютно реально и точно, всех раненых в медсанбат и госпиталь отправляю я). Накатали за неделю километров 400. Очередная ночь после очередной бомбёжки. Мы даже нашу сумку не открывали. Редкий случай.
Утро. Вылезаем из автоперевязочной (мы даже «крылья» у неё за этот раз ни разу не развернули, так и спали: я на столе на носилках, а Вася, медбрат, на матрасе внизу на полу). Первый раненый у боковой двери. Лежит. Собака. Огромный мохнатый пёс, я не очень хорошо разбирался в породах, но таких часто видели в кишлаках. Он ростом с крупного барана. Правый бок в крови. Смотрит в глаза, как человек. Помогай, доктор. И самое главное не в том, что шальной осколок попал в собачий бок, а в том, что вокруг нашей машины ещё на огромной территории равнины расположились на отдых ещё пара сотен машин: кашеварни, складские, боевые, медицинские (типа АС-66), «таблетки» с полковыми докторами. А собака пришла к нам! Кто может это объяснить?
Мы с Васей выбрили ему бок, обкололи рану новокаином с пенициллином. После этого я очень аккуратно зажимом достал осколок, который торчал сантиметра на три ниже от входного отверстия на грудной клетке. Пёс вёл себя как настоящий герой. Ни разу не огрызнулся, не заскулил, не дёрнул лапой или головой. Для меня всё это было как какое-то чудо! Кровотечения практически не было, ранение непроникающее. Пёс отделался, как говорят, лёгкими ранами. Первичную медицинскую карту о ранении не требовал. Рану мы густо засыпали присыпкой Житнюка, наложили повязку из индивидуального перевязочного пакета, напоили водой и отпустили восвояси.
Пёс пошёл, ковыляя, в сторону сопки, которую мы вчера мочалили, видимо, там был его дом.
А мы долго смотрели ему вслед, удивляясь собачьему нюху… Удивляясь до сих пор…
Ошибка
Признавать публично собственные ошибки действительно сложно. Кажется, что при этом теряешь репутацию. Поэтому многие учатся на чужих ошибках. На этот счёт Отто фон Бисмарк говорил: «Глуп тот, кто учится на своём опыте, я предпочитаю учиться у других и избегать расплаты за свои ошибки». И тем не менее, хочется поделиться этой историей.
Тогда я ещё служил в армии, в отдельной медроте города Гусева. Недавно окончил интернатуру в окружном госпитале в Риге. У нас были прекрасные учителя, хорошие военные хирурги: Плескачев, Юхтин, Ревзин, Торбин, Варава. Операций там было много, нас брали на все, многому удалось научиться. Поэтому в своей медроте нам удалось развернуть бурную оперативную деятельность с хорошими результатами. Надо сказать, что это тогда поощрялось. Не было такой зашоренности в специализациях, поэтому мы делали многое, в том числе мелкие урологические и проктологические операции: при водянке, варикоцеле, геморрое и т. п. Шикарная операционная в бывшем немецком госпитале, отличные операционные сёстры, тесное взаимодействие с хирургами, гинекологами и анестезиологами Гусевской ЦРБ немало этому способствовали.
…Боец этот пришёл на обычный амбулаторный приём. Стеснительный, немногословный, из деревенских, крепкий такой хлопец. «У меня там шишки, когда хожу в туалет…» – рассказывает он. Спускает штаны, разводит ягодицы. Да, говорю, есть геморрой, на боку на кушетке смотрю перчаткой, чтобы не пропустить трещину, рассказываю, как подготовиться к ректороманоскопии. Через пару дней осматриваю все 30 см. Ничего особенного, кроме выпадающих наружных узлов, не вижу. Предлагаю операцию. Боец соглашается. И под местной анестезией делаю обычную геморроидэктомию по Миллигану – Моргану. Почти ничего особенного. За исключением того, что, когда перевязывал сосудистую ножку, слизистая и подслизистый слой как-то довольно легко выводились наружу. Но большого значения этому тогда не придал. Проходит три дня. У солдатика первый стул. И он приходит ко мне со слезами на глазах.
– Доктор, у меня стало ещё хуже!
Я недоуменно смотрю на него.
Тогда боец, набравшись храбрости, стягивает штаны, садится на корточки, натуживается.
Я, встав чуть не на колени, заглядываю в зону заднего прохода…
…И вот эта картинка стоит у меня перед глазами всю мою сознательную жизнь. Из анального отверстия торчит выпавшая прямая кишка сантиметров на пять. Освобождённая девульсией ануса, которая всегда выполняется при геморроидэктомии, кишка стала выпадать ещё больше.
Я так в жизни ещё не краснел. И от положения, и от растерянности, от понимания своей ошибки. Судорожные мысли вертелись в голове, но нужно было брать себя в руки…
– Мы сделали первый этап операции, я, наверное, не всё толком объяснил, – стал оправдываться я.– Предстоит ещё одна операция.
С каким-то недоверием мой подопечный меня выслушал. Я объяснял, что нужно будет через разрез в животе пришивать его кишку к крестцу и тогда он забудет о своей болячке навсегда, даже картинку ему нарисовал. Примерно недели через две вместе со своим напарником из соседней медроты, Серёгой Рыбиным, мы выполнили нашему солдатику ректопексию по Зеренину – Кюммелю, пришили предварительно натянутую прямую кишку к крестцу. Пришили крепко, надёжно. Боец поправился. От своего начальства я получил небольшой нагоняй. Но для всех эта история закончилась хорошо. В нынешнее время, наверное, много бы было по-другому.
А для себя я завёл железное правило при осмотре всех больных с подозрением на геморрой. Одним из обязательных условий обследования надо осмотреть прямую кишку в так называемой позе орла, сидя на корточках с натуживанием. Для удобства это можно делать на кушетке, предварительно подставив вниз тазик, и надеть маску, дабы избежать возможных неожиданностей. И это правило помогало не раз избегать той ошибки, которую я совершил в молодости.
«Стыдно, когда видно», а не стыдно, когда всё видно…)))
Два ранения в живот и одно в шею
…Утро воскресенья не задалось… Где-то около пяти часов прибегает посыльный из штаба батальона. Срочный звонок от начмеда дивизии. Меня к телефону. Быстро собираюсь. На том конце провода подполковник Коноваленко (надо отметить – придурок полный, не в смысле веса, а в смысле интеллекта, Ник-Ник – кликуха) взволнованным голосом: «Макаревич, срочно собирайся, летишь в Чагчаран. Там у бойца два ранения в живот и одно в шею. С собой реанимационный чемодан и хирургическую укладку! Через десять минут быть на аэродроме, доложишь по прибытии на место!» Блин горелый! Ладно хоть не надо с собой операционный стол тащить, уже хорошо… Но приказ есть приказ, забираю укладку, что с собой в рейд таскаем, такая переделанная из парашютно-десантной сумки, ПД-2, кажется, упаковка со всякими причудами. Прямо из перевязочной со стола – стерильных зажимов в пелёнку, из шкафа бутылочку с наичистейшим спиртом (это, уж извольте, положено!), упаковки с атравматикой из своего стола (набрали во время рейда из духовской аптеки – трофеи, немецкие, кажется). И вперёд! Успел за семь минут! На «санитарке» на аэродром… Как всегда, спешил зря. Эта старая «корова», образца 1957 года рождения, МИ-6, на которой мы собираемся отчаливать, еще только раскочегаривается. Информационное отступление. Корова – это МИ-6, головастик – МИ-8, крокодил – МИ-24. Это для тех, кто не знает армейской классификации вертолётов, названия отражают форму… Ну вот, наконец-то! Что там мой боец, наверное, уже помер, а лететь-то без малого ещё вёрст 400. Народу набилось куча. В Чагчаран летают редко, оказия удачная, и тебе заменщики, и продовольственники, конечно же, с «керосиновкой» (водка, перевезённая в цистернах наливников, жуткая гадость, надо отметить), отремонтированная электростанция, ещё всякой чуши – всё в «коровье» чрево. Народу человек пятнадцать, да ещё экипаж. Ладно, есть возможность покимарить пару часов. Держись, боец, там, не помирай так сразу, к тебе оголённо-общипанная квалифицированная помощь спешит на огромных «коровьих» лопастях! Пока летели, посмотрел на это «корыто». Чего в нем только, видать, не возили, а красили внутри раз пять не меньше. Но ведь летит же! …В дрёме под гул мотора как-то всё пролетело быстро, да и не трясло сильно. Чем больше летательный аппарат, тем комфортнее полет. Сравните какой-нибудь «Embraer-120» и ИЛ-96 – разница колоссальная! …Садимся, мягонько так, опытный, похоже, пилот. …Выходим. Я в Чагчаране первый раз. Речка, горная гряда невдалеке, каменистая площадка там, где мы сели, типичный афганский пейзаж, даже как-то попрохладнее, то ли за счёт речки, то ли, что немножко севернее нашего Шинданда. Куча народу нас встречает. Событие! Вертолёт из дивизии! Среди них боец с забинтованной шеей. Тот сразу меня вычислил! Я в очках, да и большая сумка с красным крестом. Сам облегчённо вздыхаю, Ник-Ник в очередной раз проявил мастерство в сборе анамнеза, боец по состоянию вполне мог прилететь сам в сопровождении какого-нибудь замполита или санинструктора. Ну чего уж теперь крыльями махать! Надо где-то посмотреть раны. Мне торжественно выделяют святое место – палатку ленинской комнаты! Горжусь своей работой! Вот скажи сейчас, что надо для спасения бойца завернуть в шкуру свежезаколотого барана – всё будет сделано через пять минут, даже комдив такой приказ поддержит, правда, потом на ушко спросит, боясь прослыть неучем в глазах подчинённых: «А почему, доктор, барана, а не осла?» Ну да ладно, баран нам на этот раз не понадобится. Раздевается, снимаю повязки. На животе – входное и рядышком, в 7 см, – выходное отверстие раневого канала – на боковой поверхности брюшной стенки. Оба точечные, 5,45 калибр, наша пуля! Обколол новокаином с пенициллином. Полная фигня! На шее – входное немножко рваное отверстие чуть выше и левее кадыка. Заставляю повернуть голову в сторону. Вот он и осколок! Прямо под пальчиками! Ничего не зацепил, повезло. Поедем в медсанбат, ты всё равно уже дембель, приказ-то вышел, с медсанбата прямо и улетишь на родину! А осколок на память заберёшь, будешь носить на верёвочке на шее как гордость, почище медали «За отвагу». Консенсус достигнут. А как случилось-то? Пьяный жирный прапорюга ворвался среди ночи в караулку, а она единственное в том месте каменное строение, шмальнул очередью из автомата, скотина, что-то там ему не понравилось. Одна пуля от стенки – через живот, а спал на боку, оболочка от второй – попала в шею. Бойцы прапора связали, чуть не придушили. Их там пятеро дембелей было! Прослужить два года, остаться в живых, и тут тебе из-за какой-то бешеной пьяной скотины приехать домой в цинке – кому такое надо!
