Читать онлайн книгу «Следующий! Откровения терапевта о больных и не очень пациентах» автора Бенджамин Дэниелс

В основе событий, описанных в этой книге, лежит опыт, который я приобрел за годы работы семейным врачом. По очевидным соображениям врачебной тайны и конфиденциальности я изменил ряд деталей и кое-что выдумал, тем не менее в книге достоверно отражены особенности жизни молодого британского врача. Вот так все и происходит на самом деле. И описанные случаи абсолютно реальны!

Кто я?

Каждый человек испытывает потребность в том, чтобы поделиться с другими историей своих страданий и боли, каждый нуждается в том, чтобы его выслушали. Я работаю семейным врачом, и одна из моих обязанностей заключается в том, чтобы выслушивать чужие истории. Иногда я прерываю их советами или вклиниваюсь с предложением лекарств, но чаще всего лишь пассивно слежу за событиями сериалов, каковыми являются человеческие жизни. На каждой консультации я наблюдаю, как раскрываются персонажи и разворачивается повествование. Некоторые пациенты склонны сильно преувеличивать мою роль в их жизни, однако на самом деле это роль третьего плана и к тому же без слов, которая совершенно не влияет ни на развитие сюжета, ни тем более на финал. И все же у меня есть уникальная возможность взглянуть на происходящее под особым, невероятно интересным углом. Работая врачом, я имею дело с очень личными, а порой и причудливыми аспектами человеческой жизни, и с учетом этого хотел бы поделиться с вами некоторыми случаями из своего опыта.

Вступление

Я люблю свою работу и ничуть не жалею, что решил стать сначала врачом, а затем – семейным врачом. Наоборот, я считаю, что мне повезло, ведь я решил, что хочу заняться медициной, уже в шестнадцать с небольшим – когда выбирал предметы для углубленного изучения в старших классах. Единственное, что удерживало меня от того, чтобы стать врачом, – необходимость прослушать курс химии повышенного уровня сложности. Других препятствий я не видел.

Что может быть лучше, чем расхаживать по больнице, в которой полно красивых медсестер, и «спасать жизни»? Люди сразу зауважали бы меня, и в конечном итоге это помогло бы мне обзавестись девушкой. Для меня – неуклюжего юнца с прыщавым лицом и жирными волосами – главным критерием при выборе профессии была возможность привлечь внимание противоположного пола. Нет, я понимал: в идеале, чтобы воплотить в жизнь мои плотские желания, нужно петь в рок-группе или играть за футбольную команду премьер-лиги, но, к сожалению, у меня не обнаружилось способностей ни к тому, ни к другому.

И в результате мой выбор закономерно пал на медицину. Я выбрал предметы для углубленного изучения в тот самый год, когда на экран вышла первая серия «Скорой помощи». В комнате каждой девушки висел постер с Джорджем Клуни в белом халате. Конечно же, я хотел стать врачом!

Мне хватило ума не написать в заявлении на поступление в университет, что я хочу стать врачом, чтобы спасать жизни и, как следствие, заниматься сексом с девушками. Я нацарапал что-то про желание «работать в команде», а также про «увлечение гуманитарными науками». Справедливости ради замечу, что эти фразы тоже соответствовали действительности, но в шестнадцать лет не так-то просто выбрать профессию на всю жизнь. Что представляет собой та или иная работа, остается загадкой до тех пор, пока в нее не погрузишься.

Когда мой приятель Том поступал на педагогический факультет, он написал в заявлении, что хочет «помогать молодым людям развиваться и раскрывать свой потенциал». Проработав пять лет учителем в неблагополучном районе, он (как, собственно, и мы, медики) хочет другого – дожить до выходных без побоев и судебных тяжб.

Сейчас я занимаюсь общей практикой, но до этого – в соответствии с программой подготовки семейных врачей – несколько лет проработал в больнице. Пять лет я учился на медицинском факультете университета, после чего работал в разных больничных отделениях, набираясь опыта, необходимого, чтобы стать терапевтом. Я стажировался в отделениях хирургии, психиатрии, неотложной помощи, педиатрии, гинекологии, гериатрии и терапии. Кроме того, я ненадолго прерывал стажировку в Англии, чтобы три месяца поработать в Мозамбике. В целом больничная специфика мне нравилась, но я не сожалею, что стал в итоге семейным врачом.

Первый диагноз

По сей день с нежностью вспоминаю о первом поставленном мной диагнозе. Как и многие другие, последовавшие за ним, он оказался в корне ошибочным, но это не мешает ему занимать особое место в моем сердце. В свою защиту могу сказать, что я был тогда совсем мальчишкой, у которого еще молоко на губах не обсохло, – успел отучиться на первом курсе всего пару недель.

Перекусывая в Kentucky Fried Chicken, я увидел мужчину, без сознания развалившегося в пластиковом кресле. На меня нахлынула волна возбуждения. Вот оно! Вот мое призвание!

Переполненный энтузиазмом, юный и неопытный, я склонился над ним, твердо веря, что полученный сегодня утром на лекции багаж медицинских знаний (нам рассказывали о спонтанном пневмотораксе – именно этот диагноз я сразу же поставил своему «пациенту») обязательно поможет спасти этому человеку жизнь.

С самодовольным видом я сообщил о поставленном диагнозе менеджеру KFC и поручил ему вызвать «Скорую помощь». Тот, очевидно не впечатленный, вышел из-за прилавка, грубо приподнял мужчину за шкирку и вышвырнул его на улицу.

Мой самый первый в жизни пациент чудесным образом пришел в сознание, пробормотал несколько ругательств, ни к кому конкретно не обращаясь, и поплелся прочь. Умудренный опытом менеджер поставил посетителю верный диагноз «пьяный и спящий» и прописал ему выдворение за пределы своих владений.

Понятно, почему тем утром преподаватель решил рассказать нам, невинным студентам-медикам, о спонтанном пневмотораксе. Это замечательный пример заболевания, которое позволяет врачу ощутить собственную значимость. В остальном внешне здоровый человек теряет сознание из-за сдувшихся легких[1], после чего сообразительный врач с помощью стетоскопа ставит диагноз и вводит иглу пациенту между ребер. С победоносным шипящим звуком легкие вновь наполняются воздухом, и пациенту тут же легчает. Преподаватель хотел объяснить, как работают легкие, и рассказать, какие проблемы с ними могут возникнуть. Кроме того, он хотел наглядно продемонстрировать, что врачи действительно способны исцелять людей.

В первые дни учебы я был убежден, что практически вся медицина будет столь же незамысловатой. Кому-то становится плохо, я выполняю эффектный трюк, и больному тут же становится лучше.

Забавно: как врач, я пока не сталкивался со спонтанным пневмотораксом, хотя это первое патологическое состояние, о котором я услышал в университете. Оглядываясь назад, я думаю, что гораздо полезней и актуальней было бы начать знакомство студентов с реалиями их будущей профессии с рассказа о том, как выдворить пьяного мужика из приемной.

«Давайте поприветствуем приглашенного лектора. У него многолетний опыт работы в круглосуточных ресторанах быстрого питания, и сегодня он прочитает вам лекцию о том, как подготовиться к карьере врача. Тщательно законспектируйте рассказ о том, как он мастерски вышвырнул пьянчугу из заведения, избежав при этом тумаков, а также попадания на одежду чужих физиологических жидкостей. Этот вопрос непременно будет на экзамене в конце года, так что слушайте внимательно».

Размышляя о том случае в KFC, я до сих пор помню, как шокировало меня ужасное (по крайней мере, так мне тогда показалось) обращение с бедным посетителем. Бессердечный поступок менеджера только укрепил мое желание стать великолепным врачом, чтобы исцелять таких вот несчастных людей, нуждающихся в помощи…

Очень быстро я сделал вывод, что у мужчины спонтанный пневмоторакс. Этот диагноз не был основан на клинических признаках и симптомах – просто с утра на лекции нам рассказывали именно о пневмотораксе, так что никакой другой вариант и не мог прийти мне в голову.

Прошло десять лет. Заканчивалась долгая смена в одном из беднейших районов города, и мой мозг был перегружен чужими мучениями, с которыми довелось столкнуться за день. Хронические боли, домашнее насилие, наркотическая зависимость, депрессия, причинение вреда самому себе и прочие несчастья были главной повесткой дня.

Много часов подряд я вникал в проблемы пациентов, вкладывая в работу всю душу. Но при этом я понимал, что о моем профессионализме будут судить не по тому, насколько хорошо я ставлю диагнозы или обращаюсь с больными, а по количеству достигнутых плановых показателей, которые недавно были введены очередной бессмысленной государственной директивой. Итак, под конец рабочего дня я читал газетную статью, где говорилось о том, что семейные врачи все как один охочие до денег лентяи, – и почти с радостью откликнулся на срочный звонок из регистратуры: администратор сообщила, что в приемной мужчина потерял сознание.

Вместо того чтобы помчаться на всех парах – ведь на кону человеческая жизнь! – я не спеша поднялся из удобнейшего кресла и поплелся в приемную. За последние десять лет от былого энтузиазма не осталось и следа – на смену ему пришло покорное смирение. И я не испытал ни малейшего удовлетворения от того, что на этот раз не ошибся с диагнозом.

В глубине души я надеялся обнаружить спонтанный пневмоторакс, чтобы героически вылечить попавшего в беду человека, но вместо этого наткнулся на пьяницу, вырубившегося прямо в детской игровой зоне. Используя опыт, накопленный за бесконечные пятничные и субботние дежурства в неотложке, я мастерски выпроводил подвергшегося интоксикации мужчину обратно на улицу[2].

Охваченный приступом ностальгии, я задумался: а что бы я в свои восемнадцать лет сказал о том человеке, каким в итоге стал? Захотел бы я вообще изучать медицину, зная наперед, как мало останется от юношеских надежд и оптимизма? Мне еще нет и тридцати, а я уже подозреваю, что работа врача ничуть не напоминает ту карьеру, которую я себе навоображал. Выставив пьяницу за дверь, я предложил ему прийти на прием утром следующего дня, когда он протрезвеет, чтобы провести детоксикацию организма.

– Я приду, док, – заверил он меня, засовывая в карман направление на прием.

Мы оба прекрасно знали, что он не явится на прием, но так у нас обоих появился хотя бы слабый проблеск надежды на то, что все изменится к лучшему.

Только не думайте, что этой книгой я пытаюсь вызвать у читателя сочувствие по поводу моих рухнувших надежд, и не делайте преждевременный вывод, будто я потерял сострадание и уважение к людям, рассчитывающим на мою помощь или совет. Скорее дело в том, что реальная работа семейного врача в неблагополучном районе сильно отличается от моих юношеских представлений о ней. Я больше не мечтаю о чудесных исцелениях и волшебных таблетках и уж точно перестал надеяться на возможность театрально воткнуть кому-нибудь иголку между ребер, чтобы вновь расправить съежившиеся легкие. Я признаю, что моя роль главным образом состоит в том, чтобы слушать и разделять боль, переживания и страдания сидящих передо мной людей. Я раздаю рекомендации и оказываю некоторую поддержку тем, кто в ней нуждается. Пожалуй, иногда мне и впрямь удается чуточку изменить жизнь пациента к лучшему. В этой книге я хотел бы искренне и в то же время непринужденно рассказать о том, какие радости, невзгоды и несуразицы поджидают современного семейного врача, являющегося частью Национальной службы здравоохранения Великобритании[3]. Надеюсь, вам понравится.

Я стал семейным врачом всего три года назад и искренне люблю свою работу. Мне нравится разнообразие, и я охотно знакомлюсь с новыми пациентами. Это нелегкий, но очень благодарный труд. Порой я даже ставлю диагнозы и лечу больных! Пока я работаю временным заместителем, то есть в случае необходимости заменяю штатных терапевтов в разных амбулаториях по всей стране. Периодически я дежурю и в отделении неотложной помощи. Где-то я работаю всего день, а где-то задерживаюсь на целый год, благодаря чему мне довелось детально узнать хорошую, плохую и уродливую стороны общей врачебной практики, работы с людьми и Национальной службы здравоохранения. Я люблю свою работу и убежден, что на свете мало найдется более интересных занятий. Надеюсь, прочтя эту книгу, вы со мной согласитесь, – а если и нет, то хотя бы поймете, что лечением кашля и простуды мои обязанности не ограничиваются.

Черствые пирожные миссис Пикок

Как и у родителей, у врачей не должно быть любимчиков, но я должен признаться, что питаю особую симпатию к миссис Пикок. Ей уже хорошо за восемьдесят, и в последние годы память сильно ее подводит. Почти каждую неделю у нее возникают те или иные проблемы со здоровьем, и она вызывает меня на дом. Но к тому времени, как я приезжаю, проблема исчезает сама собой либо миссис Пикок о ней забывает, и все, чем я занимаюсь, – это замена предохранителя в стиральной машине или поиск записной книжки, которая неизменно оказывается в холодильнике. Запивая чаем с молоком черствое кокосовое пирожное-безе, я размышляю о том, что, пожалуй, применяю свои медицинские навыки не самым эффективным образом. Я представляю себе, как были бы недовольны ворчливые налогоплательщики, если бы узнали, что, после того как им пришлось раскошелиться на четверть миллиона фунтов, потраченных на мое образование, теперь они платят мне приличную зарплату лишь для того, чтобы я неумело ковырялся в старой розетке, пытаясь понять, где в ней провод заземления.

Миссис Пикок больше нуждается в социальной поддержке, чем в лечении, так что, вернувшись в свой кабинет, я около получаса пытаюсь дозвониться в службу социальной помощи населению. Наконец там все же берут трубку и сообщают, что, поскольку у миссис Пикок деменция, она должна первым делом пройти психиатрическое обследование, и только потом ей смогут предложить какую-нибудь помощь. Штатный психиатр на длительном больничном из-за депрессии, а очередь на прием к врачу, который временно его заменяет, расписана на три месяца вперед. Мне также напоминают, что миссис Пикок придется сдать кучу дорогостоящих анализов, чтобы исключить органические причины потери памяти. Результаты анализов оказываются нормальными, но три месяца спустя миссис Пикок забывает прийти на прием к психиатру, и ее перемещают в самый конец очереди.

Пускай и не по своей вине, миссис Пикок обходится Национальной службе здравоохранения в небольшое состояние. Рентген сердца, анализы крови, больничные обследования – все это стоит денег, да и услуги семейных врачей нельзя назвать дешевыми. У миссис Пикок действительно слабовыраженная деменция, но в первую очередь ей попросту одиноко. Ей нужно, чтобы время от времени кто-нибудь заглядывал к ней на чашечку чая и напоминал, что надо бы покормить ее многострадального кота. Очевидно, служба социальной помощи пока не оказывает подобных услуг, так что я продолжаю навещать миссис Пикок. И лишь когда кокосовые пирожные черствеют настолько, что даже голодный кот не стал бы их есть, я вновь задумываюсь о том, чтобы добиться от социальной службы хоть какой-то помощи для пациентки.

Том Джонс

Под термином «представленные жалобы» мы понимаем жалобы, с которыми к нам пришел пациент. То есть речь идет именно о словах пациента, а не о поставленном нами диагнозе.

Обычно терапевт имеет дело с такими представленными жалобами, как «боли в спине», «ушная боль» или «бессонница». Однако у Элейн Тиббс представленные жалобы были совсем другого рода. Когда я сказал: «Здравствуйте, миссис Тиббс. Чем я могу вам помочь?» – она ответила: «У меня порнографические сны с участием Тома Джонса». Это ее слова, не мои.

Для самых распространенных жалоб у большинства врачей заранее заготовлен список уточняющих вопросов, которые нужно обязательно задать пациенту. Например, если пациентка скажет: «У меня болит живот», то я спрошу: «Где именно и как долго?», а также: «Были ли у вас необычные выделения из влагалища?» Но услышав жалобу на порнографические сны с участием Тома Джонса, я оказался в полном замешательстве и не знал, что спросить.

В случае с сексуальными фантазиями пациентки я меньше всего на свете хотел знать, где именно, как долго и были ли у нее выделения из влагалища. К сожалению, я не успел сообщить об этом Элейн до того, как она описала мне свои сны в мельчайших подробностях.

Я редко теряю дар речи после первых же фраз пациента, но некоторым удается поставить меня в тупик буквально одним предложением. Вот список моих любимых высказываний.

• «Когда я съедаю слишком много рисовых крекеров, то моя моча начинает пахнуть рисовыми крекерами».

• «Я мастурбирую по десять-пятнадцать раз в день. Что мне делать?»

• «Сегодня утром я съел четыре шоколадных пасхальных яйца, и теперь мне плохо».

• «Мой муж не удовлетворяет меня в постели».

• «Сегодня утром в церкви я почувствовал на себе силу Господню».

• «Мне кажется, в мое влагалище вселился злой дух».

Элейн – классический представитель той категории пациентов, с которой терапевты сталкиваются с завидной регулярностью. Она была странной и эксцентричной, но уж точно не умалишенной; возможно, чуточку помешанной и склонной к бредовым фантазиям, но фактически она не причиняла вреда ни себе, ни другим. Судя по всему, она не работала, но вполне могла о себе позаботиться. И кстати, она даже не подозревала, что кажется окружающим слегка чокнутой. Более того, это всех остальных она считала людьми со странностями: только она да Томас Джонс и были нормальными в ее мире. Просматривая историю болезни Элейн, я обратил внимание, что несколько лет назад она побывала на приеме у психиатра. Тот пришел к заключению, что у пациентки отмечаются некоторые анормальные и навязчивые индивидуальные особенности личности при отсутствии выраженного психоза. В переводе с языка психиатров это означает «немного с прибабахом, но совершенно безобидная».

– Он на самом деле любит меня, доктор. Если бы мы встретились, он сразу бы это понял. Мы созданы друг для друга.

– Разве Том Джонс не состоит в счастливом браке и не живет в США?

Элейн с радостью пересказывала бы мне свои фантазии до самого вечера, но я понимал, что это не дело и нужно что-то предпринять. Я использовал классическую фразу, к которой семейные врачи прибегают, когда чувствуют, что топчутся на месте.

– Итак, Элейн, каких именно действий вы ждете от меня сегодня?

– Доктор, я хочу, чтобы вы написали Тому письмо. Будет лучше, если он получит его от вас. Он ведь тоже врач. Конечно, не настоящий врач, но я уверена, что из него вышел бы отменный врач, реши он им стать. Он очень добрый и просто красавец. Я уверена, что если вы ему все объясните, то он поймет. Я знаю, что он поймет.

По сути, Элейн просила меня заняться преследованием Тома Джонса от ее имени. Я живо представил это письмо.

Пожалуйста, покиньте свою жену, семью и особняк в Лос-Анджелесе и переезжайте в небольшую квартирку к странноватой женщине с всклокоченными волосами и в байковом пальто, которое она носит с 1983 года. Это немного облегчит мне жизнь, так как она перестанет приходить на прием и в подробностях описывать вашу воображаемую половую жизнь.

Преследование определяется как «совокупность действий, в ходе которых один человек вмешивается в жизнь другого человека и связывается с ним против его воли». Элейн, наверное, с удовольствием занялась бы преследованием Тома Джонса, но не думаю, что она на это способна. Она не умела взаимодействовать с людьми в повседневной жизни и поэтому всю энергию сосредоточила на воображаемых отношениях с человеком, которого никогда не встречала. Полагаю, это эффективный способ защитить себя от сложностей и возможных неудач в реальных отношениях. И все же, какой бы ни была психологическая подоплека ее фантазий, я больше никогда не смогу спокойно слушать песню It’s Not Unusual[4].

Плановые показатели

Люси, менеджер амбулатории, просунула голову в дверь.

– Вам нужно заехать к миссис Такер. Она почувствовала внезапное покалывание в ноге и упала. Может, удастся диагностировать у нее инсульт?

На дворе январь, а к апрелю мы должны отчитаться по плановым показателям так называемой системы качества и результатов (СКР).

Государство требует от нас направлять каждого пациента с инсультом к кардиологу, за что мы получаем пять баллов! Если же ни одного инсульта нет, мы упускаем баллы вместе с полагающимися за них деньгами. Чем больше баллов СКР заработает амбулатория, тем больше денег получат штатные врачи. А если удастся набрать максимальное количество баллов, менеджер также получит свою долю в виде пасхальной премии. В мире врачей общей практики баллы превращаются в настоящие призы.

Некоторые из моих старших коллег ненавидят нормативы по болезням. Им кажется, будто тем самым их лишили возможности самостоятельно принимать клинические решения и добросовестно выполнять врачебные обязанности. Я же не имею ничего против этих нормативов. В Англии инсульты лечатся из рук вон плохо, и ряд надежных исследований показал, что можно значительно снизить риск повторного инсульта у человека, ранее перенесшего инсульт или микроинсульт, если семейный врач возьмет у такого пациента анализ крови на холестерин, измерит давление и направит его к кардиологу.

За последние девять месяцев ни у одного из наших пациентов не было инсульта. Казалось бы, чем не повод порадоваться, но Люси недовольна. Если до апреля ни у кого так и не случится инсульта, мы не выполним плановый показатель по инсультам.

Миссис Такер девяносто шесть, и живет она в расположенном неподалеку доме престарелых. У нее ярко выраженная старческая деменция: она даже не помнит собственного имени. Совершенно дезориентированная, она бродит по дому, то и дело спотыкаясь. Сегодня она опять упала и, возможно, перенесла микроинсульт. Но с тем же успехом она могла случайно отпустить ходунки или поскользнуться на раздавленной карамельке. Когда я приехал, сознание уже вернулось к ней, и здравый смысл подсказывал мне, что этой даме не пойдут на пользу многочисленные анализы и лекарства, которые в долгосрочной перспективе, пожалуй, лишь усилят дезориентацию и повысят вероятность повторного падения.

Мне дозволено придерживаться свободных взглядов, потому что я не отношусь к числу врачей-партнеров и не получаю деньги за баллы СКР. Но может, и у меня появился бы соблазн диагностировать у миссис Такер инсульт, знай я, что это принесет мне дополнительные деньги в апреле? Поразительно, но большинство коллег, с которыми мне доводилось работать, на удивление честно подходят к выполнению плановых показателей. И все же, разве не будет лучше, если нас вообще лишат поводов к фальсификации данных? Определенно, врач должен иметь возможность принимать взвешенные решения исключительно с учетом интересов пациента, а не с расчетом на достижение нормативов и получение денежных поощрений.

Первый день

До сих пор отчетливо помню свою первую рабочую смену в должности врача. Я ждал этого восемь лет – с той самой минуты, когда выбрал предметы для углубленного изучения.

Но вот долгожданный день наконец настал, и я проклинал себя, не понимая, зачем вообще решил связаться с медициной. Большую часть первого дня занял инструктаж, который включал главным образом беседу по пожарной безопасности и рекомендации адвоката о том, как врачу уберечься от судебного иска. Все это не добавляло уверенности в себе.

Когда с вводным инструктажем было покончено, большинство новоиспеченных врачей отправились в паб. Но не я. Меня ожидало первое в жизни ночное дежурство – и это в первый же рабочий день! Кому-то может показаться, что мне не повезло, но я, несмотря на страх, ощущал восторг: мне не терпелось разделаться с первым дежурством. «Этой ночью я стану настоящим врачом», – думал я. Завтра к этому времени я превращусь в опытного профессионала, и в пабе буду потчевать восхищенных коллег героическими рассказами о спасенных мною жизнях. Это в чем-то сродни потере девственности! Моя новенькая рубашка была идеально выглажена, а халат – пусть и на пару размеров больше, чем надо, – был накрахмален и сиял белизной. Я был аккуратно подстрижен, а на моей шее висел стетоскоп. Я смотрел на себя в зеркало и не верил, что действительно стал врачом!

В пять вечера мне выдали пейджер, и я принялся робко его разглядывать. За годы работы в больнице я успею возненавидеть эту черную коробочку. Она станет прерывать мой сон и мешать мне толком поесть. В самые напряженные часы, когда чувствуешь, что еще хоть немного работы – и ты не выдержишь, эта маленькая незаметная коробочка непременно запищит, извещая о том, что появилось еще пять неотложных дел. Разумеется, ни о чем таком я не догадывался в тот первый, беззаботный вечер. Меня переполнял трепет, ведь я стал достаточно важной персоной для того, чтобы получить личный пейджер, который может запищать в любой миг. Я потренировался отвечать на звонки: «Здравствуйте, это доктор Дэниелс из отделения сосудистой хирургии».

Именно так: отныне мне предстояло работать младшим врачом в бригаде сосудистой хирургии. Я плохо знал, что представляет собой сосудистая хирургия, но мне нравилось это словосочетание. Может, имеет смысл вообще представляться хирургом: «Здравствуйте. Доктор Дэниелс, сосудистый хирург»? Определенно, звучит гораздо лучше. Я вообразил, как мои слова заставляют замереть от восторга симпатичную медсестру на другом конце провода.

К моему изумлению, уже в десять минут шестого пейджер запищал. Я сделал глубокий вдох и ответил на звонок:

– Здравствуйте. Доктор Дэниелс, сосудистый хирург.

В трубке хмыкнули. Это был старший врач – мой новый начальник.

– Никакой ты не сосудистый хирург, ты бесполезный мальчик на побегушках. У одного бедняги лопнула аорта, и мы с ординатором будем весь вечер в операционной пытаться его починить. Закажи нам куриное рагу с лапшой, свинину в кисло-сладком соусе и две порции жареного риса с яйцом. Пусть их доставят в регистратуру операционного блока.

После этого трубку повесили. Вот и все. Я столько лет отучился – а первым моим заданием в должности врача стал заказ еды в китайском ресторанчике. Старшие хирурги определенно умеют ставить на место зазнавшихся молодых врачей.

В течение следующего часа пейджер пищал все чаще и чаще, пока не загудел, как мне показалось, постоянно. На задачи, с которыми сегодня мне удалось бы справиться за несколько минут, я тратил по часу, потому что был совсем еще зеленым. Я сообразил, что маска самонадеянного профи мне не идет, и решил опробовать роль ранимого молодого врача. Этот подход оказался эффективным, и вскоре медсестры начали меня жалеть. Они предложили мне чаю, рассказали о секретном шкафчике с печеньем – в общем, помогли чуточку освоиться. Едва я начал обретать уверенность в себе, как мой пейджер зловеще заверещал. Вместо обычных плавных гудков раздался поток коротких отрывистых сигналов со словами «Остановка сердца в послеоперационной палате… Остановка сердца в послеоперационной палате». К своему ужасу, я понял, что за эту палату отвечает мой начальник, а значит, я обязан туда явиться. Я побежал. Адреналин зашкаливал, полы моего белого халата развевались, словно паруса, когда я проносился мимо людей по коридору. Я чувствовал себя таким важным! Осознавать это было приятно. Внезапно, когда я уже приблизился к послеоперационной палате, меня осенила пугающая мысль: «Черт. А что, если я приду туда первым из врачей?! Раньше я реанимировал только резиновый манекен и никогда не делал этого по-настоящему». Слева я увидел дверь в мужской туалет. Сомнения охватили мой разум: «Может, я просто прошмыгну сюда и спрячусь ненадолго? Я могу появиться в палате через несколько минут, после того как прибудет кавалерия». Соблазн был велик, но я отважно продолжил бежать навстречу тому, что уготовила мне судьба.

На кровати лежала хрупкая старушка в разорванной пижаме, обнажавшей торс. Пациентка была вся серая, и я помню, как выпирали ее ребра. Две медсестры бегали вокруг, лихорадочно разыскивая кислородную маску и историю болезни, в то время как третья делала непрямой массаж сердца. К огромному облегчению, у изголовья кровати я обнаружил ординатора, с крайне расслабленным видом раздававшего указания. По волнистым линиям на подключенном кардиомониторе даже мне было понятно, что нужна дефибрилляция. Появилось еще несколько врачей, и все, что мне осталось, – это наблюдать за тем, как они профессионально проводят СЛР (сердечно-легочная реанимация), то и дело применяя электрошок. Зрелище было захватывающим, но пациентка по-прежнему не подавала признаков жизни.

Размышляя над тем, до чего же мне повезло пережить первую остановку сердца в качестве зрителя, я уже хотел улизнуть под шумок, чтобы заняться своими многочисленными и гораздо более обыденными обязанностями. К несчастью, ординатор заметил меня и подозвал к себе.

– Эту пациентку уже не вернуть. Не позволить ли нашему интерну потренироваться с дефибриллятором?

Я совсем недавно изучал СЛР и хорошо все помнил.

Вот он – шанс проявить себя. Почему-то я решил, что мне удастся вернуть женщину к жизни. «Здорово будет потом об этом рассказывать», – думал я, подходя к кровати.

Во время обучения инструктор не раз подчеркивал, насколько важно соблюдать технику безопасности. Перед тем как воспользоваться дефибриллятором, я удостоверился, что врачи, медсестры и кислородные маски не касаются кровати. Я взял в руки электроды дефибриллятора. Я аккуратно разместил их на груди пациентки. Оглянувшись по сторонам, я принялся за дело.

– Кислород убрали, голова – чисто, ноги – чисто, заряжаю на 360, разряд 360.

Ба-бах. Адреналин, конечно, мощная штука, но такого я не ожидал. На ногах я устоял, но меня с силой отбросило назад. С манекенами ничего подобного не бывало. Должно быть, я выглядел озадаченным, что изрядно позабавило ординатора.

Увы, он был прав. Я тщательно проверил, чтобы никто не касался кровати, прежде чем дать разряд, но совсем забыл, что в спешке засунул стетоскоп в карман своего белого халата, и, когда я склонился над пациенткой, металлические трубки, хорошо проводящие ток, легли прямо на ее левую руку.

Словно этого было мало, мои жалкие попытки реанимировать женщину привели к тому, что на экране кардиомонитора появилась сплошная прямая линия, после чего ординатор сказал, что уже хватит. По правилам он должен был сообщить о моей оплошности и устроить мне проверку, однако вместо этого ординатор просто вышел из палаты, посмеиваясь себе под нос. Я не на шутку его насмешил, и все шесть месяцев, пока я стажировался в той больнице, он называл меня электриком. Я продолжил выполнять скучные задания, а на следующее утро все были в курсе моего провального дежурства. Пожалуй, это был первый звоночек, предупреждавший о том, что спокойный мир общей врачебной практики подходит мне куда больше.

Жаргон

В средней школе меня прозвали Бенни Большой Нос. Не слишком приятное прозвище, однако нельзя не признать, что оно прекрасно сочетало в себе мое имя и самую заметную часть моего лица. Как же мне хочется порой, чтобы и медицина была столь же прямолинейной. Зачем мы используем неудобоваримый медицинский жаргон для описания банальных вещей?

Гнойные выделения из носа – сопли; вирусная инфекция верхних дыхательных путей – простуда; инфекционный гастроэнтерит – понос; резкий мочевой запах – воняет мочой.

Одна из причин, по которым врачи используют медицинский жаргон, заключается в том, чтобы застраховать себя от возможных обид и жалоб со стороны пациентов, прочитавших что-то малоприятное в своей истории болезни. Раньше пациенты вообще не имели права читать медицинскую документацию.

Поначалу, конечно, я обожал медицинский жаргон. Мне казалось, что благодаря ему врачи со стороны выглядят очень важными и умными, и я был в восторге от возможности поболтать с кем-нибудь из коллег в поезде. Тем не менее достаточно встретиться с человеком, использующим непонятный тебе жаргон, чтобы понять, как сильно это раздражает. Письма от менеджера ТПЗ (Траст первичного здравоохранения) производят на меня именно такой эффект. Что вообще значат фразы вроде «целенаправленная стратегия, обусловленная особенностями практической деятельности» или «распределение обязанностей в соответствии с уровнем квалификации»? Они уж точно не имеют ни малейшего отношения к моим рабочим будням, состоящим из выслушивания чужих рассказов о жалобах на здоровье и попыток хотя бы немного помочь больным.

Недавно я просматривал старую карту одного бывшего фермера, и единственной записью за 1973 год было: «Пациент пахнет свиным дерьмом». До чего прекрасно обходиться без жаргона!

Пациенты всегда только рады, когда врач отказывается от жаргона и говорит им все напрямую. Мой опыт свидетельствует, что вместо «нарушение функций почек четвертой стадии» они предпочитают услышать «изнуренные почки», а вместо «новообразование» – «рак». Каждому хочется, чтобы с ним разговаривали на понятном языке, и мне остается лишь мечтать о том, чтобы менеджеры из Национальной службы здравоохранения использовали в письмах понятные мне слова.

Первым, кто назвал меня Бенни Большой Нос, был Даррен Миллз. Насколько я слышал, он отбывает заслуженный срок в английской тюрьме. У него всегда возникали проблемы с учителями из-за его прямоты – что ж, теперь у него появились проблемы и с полицией. Тем не менее, Даррен, если ты вдруг читаешь эти строки, мне хотелось бы поблагодарить тебя за то, что ты научил меня называть вещи своими именами. Это обижает гораздо меньше, чем можно подумать, а большинство людей ценят честность и прямоту.

Горжусь работой в НСЗ[5]

На прошлых выходных я подменял врача в отделении неотложной помощи и встретил там немецкую пару средних лет, попавшую в аварию. Супруги решили провести отпуск, колеся по Великобритании, но им не повезло: их машина упала в канаву.

К счастью, оба практически не пострадали, но «Скорая помощь» примчалась к месту аварии за десять минут, фельдшеры оказали первую помощь, а затем привезли их в больницу.

После этого пациенты попали на прием ко мне, и я отправил их на рентген, чтобы удостовериться, что мужчина не повредил шейный отдел позвоночника, и подтвердить подозрение на вывих пальца у женщины. С шеей оказалось все в порядке, и я, введя местный анестетик, вправил смещенный сустав пальца на место. Одна из медсестер приготовила пациентам чай и по сэндвичу, а другая обработала и забинтовала незначительные ссадины и порезы. Наконец, девушка из регистратуры разрешила им воспользоваться телефоном, чтобы позвонить в страховую компанию и вызвать такси до гостиницы.

Когда я сказал, что они могут идти, немец достал кошелек и попытался всучить мне карточку «Виза». Я объяснил, что ничего платить не нужно, после чего он стал диктовать домашний адрес, чтобы ему могли выслать счет. Я потратил десять минут, прежде чем до него дошло, что оказанные им с женой медицинские услуги были бесплатными.

– Но ведь все были с нами такими милыми, – не сдавался он. – Даже дома, в Германии, мы бы не получили лучшего обслуживания. И почему вы, британцы, так часто жалуетесь на свою систему здравоохранения?

В тот момент меня захлестнула гордость за то, что я часть этой системы. Разумеется, бывают дни, когда я вынужден тратить уйму времени, извиняясь за неадекватность НСЗ, но, в целом, я убежден, что на планете не так много мест, где больному или попавшему в аварию человеку предоставят более качественные медицинские услуги.

Недавно мне довелось пообщаться с несколькими коллегами-терапевтами, и, к моему удивлению, многие из них заявили, что следовало бы брать с людей деньги за посещение терапевта или отделения неотложной помощи. В конечном итоге все пришли к выводу, что пяти фунтов было бы достаточно для того, чтобы отвадить тех, кто любит потратить наше время впустую, и для того, чтобы остальные подумали дважды, прежде чем к нам приходить.

Я с ними в корне не согласен. Понятно, что медицина у нас в стране не бесплатная, потому что мы финансируем ее своими налогами, но пациенту не нужно платить за прием, и это самое главное: именно это позволяет нам сохранять идеалы Ная Бивена[6] и других основателей Национальной службы здравоохранения Великобритании. Если сделать наши услуги платными, то бедняки оказались бы в затруднительном положении, а ведь они зачастую больше всего нуждаются в помощи. Кроме того, изменилось бы и умонастроение прочих пациентов, которым пришлось бы платить за медицинские услуги напрямую.

Медицинские представители

Шестнадцать таблеток обычного ибупрофена в супермаркете стоят тридцать пять центов, в то время как шестнадцать таблеток «Нурофена» продаются за два фунта. Странно, ведь по сути это одно и то же лекарство. Фармацевтическая компания, производящая «Нурофен», с помощью грамотного маркетинга и красивой упаковки убеждает нас платить в пять раз больше, чем нужно.

Фармацевтические компании прекрасно справляются с задачей брать за лекарства дополнительную плату. Что же касается лекарств, выдаваемых по рецепту врача, то НСЗ выбрасывает миллионы фунтов, выписывая дорогие препараты, хотя можно было бы обойтись гораздо более дешевыми аналогами.

Как фармацевтическим компаниям удается дурачить нас подобным образом? Все дело опять-таки в грамотном маркетинге. Приходят молодые привлекательные медпредставители[7] и рекламируют свою продукцию, при этом они покупают нам обед или даже приглашают нас на ужин в первоклассный ресторан.

Они скармливают нам необъективную информацию, чтобы убедить, что их дорогие лекарства эффективнее остальных, и дарят ручки или кружки с символикой компании. (По сравнению с былыми временами сегодня действуют более строгие правила относительно суммы, которую медпредставители могут потратить на врачей. Так, преподносимые ими подарки не должны стоить дороже пяти фунтов, а если они ведут нас в ресторан, то у этого мероприятия должна быть «образовательная» составляющая – не просто поглощение вкусных блюд и дорогого вина. Полностью оплаченные фармацевтическими компаниями поездки на «конференции», проходящие на Карибских островах, тоже остались в прошлом.)

К счастью, в нашей стране вышедшие на пенсию звезды спорта в основном увлекаются алкоголизмом и азартными играми, вместо того чтобы втюхивать врачам лекарства с завышенным ценником.

Раньше я тоже ходил на такие ужины и обеды. Принимая подарки и поедая дорогие блюда, я уверял себя, что мы, врачи, слишком искушенные люди и ни при каких условиях не купимся на разноцветные графики и милые улыбки. Руководство фармацевтических компаний, разумеется, знает, что это не так. Пара сотен фунтов, потраченных на то, чтобы сводить нескольких терапевтов на ужин, – гроши по сравнению с прибылью, которую можно получить, если хотя бы один или двое врачей станут выписывать рекламируемые лекарства.

В США фармацевтические компании привлекают к продаже своей продукции бывших звезд американского футбола и девушек-чирлидеров. Врачи клюют на милое личико не хуже любых других людей. Фармацевтические компании засылают привлекательных сотрудниц в те больницы, где начальство преимущественно мужского пола, тогда как симпатичные парни продают лекарства в отделениях акушерства и гинекологии, а также педиатрии, где, как правило, больше женщин.

В Великобритании все иначе. Я и представить себе не могу, чтобы даже самый ярый фанат стал выписывать антидепрессант только из-за того, что его рекламирует Газза[8] или Винни Джонс[9].

Помимо давления со стороны медпредставителей, врачи сталкиваются и с несговорчивостью пациентов при попытке сменить лекарство. Я по возможности стараюсь переводить своих пациентов, принимающих дорогие препараты, на более дешевые аналоги, которые действуют точно так же. К сожалению, такой подход не пользуется особой популярностью.

Зачастую люди привыкают к определенной упаковке и цвету таблеток, и никакие уговоры не убеждают их в необходимости сменить лекарство.

Так, одна пожилая дама влетела в мой кабинет взбешенная тем, что я заменил ей лекарство.

– Вы сказали, что новый препарат такой же, как и тот, что я принимала раньше!

– Да, это так, миссис Гудзон. То же самое лекарство под другим названием.

– Но я-то знаю, что это неправда: когда я пытаюсь смыть новые таблетки в унитазе, они не всплывают, как это было со старыми.

Медпредставители имеют наглость заявлять, будто они помогают нам повышать квалификацию, рассказывая о результатах новейших научных исследований. Это, безусловно, полная чушь: медпредставители заинтересованы лишь в том, чтобы поскорее загнать свои препараты и получить премию за то, что врачи на их участке стали чаще выписывать рекламируемые лекарства. Они без зазрения совести устраивают однобокие презентации, выставляющие их препараты в выгодном свете, и никогда не упоминают результаты исследований, которые свидетельствовали бы о заурядности этих лекарств[10].

Когда я наконец осознал, что фармацевтические компании предоставляют только необъективную информацию, то перестал принимать их представителей. Те рыскают возле стойки регистратуры, словно гиены в поисках легкой добычи, однако наш администратор непреклонен.

Поскольку у меня нет ни времени, ни желания собственноручно штудировать все медицинские журналы, я полностью доверяюсь местному фармацевту из НСЗ, который держит меня в курсе новинок на рынке лекарственных препаратов. Эта женщина – настоящий кладезь знаний, она всегда следит за последними научными достижениями и работает не за комиссионные с продаж. Как и я, она руководствуется исключительно интересами пациентов, учитывая при этом бюджет НСЗ. Бесплатного сыра не бывает, так что лучше я буду платить за свой обед из собственного кармана.

Мистер Типтон, педофил

Меня попросили навестить пациента, которого я раньше никогда не видел. Мистеру Типтону было за пятьдесят, и он жаловался на сильную диарею. В то время по округе и впрямь гулял кишечный грипп, но обычно пятидесятилетний мужчина способен справиться с поносом, не приглашая врача на дом.

Когда я просматривал его карту, кое-что бросилось мне в глаза. Среди записей о слегка повышенном кровяном давлении и грудном кашле мелькнула фраза «тюремное заключение за растление малолетних». Мистер Типтон был педофилом. Вопиющие подробности его преступлений отсутствовали, но он провел за решеткой шесть лет и лишь недавно вышел на свободу.

Мистер Типтон жил в «Соммерсби Хауз». Сколь бы громко ни звучало это название, на самом деле «Соммерсби Хауз» – настоящая дыра. Семнадцатиэтажный дом, такой же серый и пугающий внутри, как и снаружи. Пока лифт целую вечность поднимался на семнадцатый этаж, я размышлял о том, доносится ли сильный запах застарелой мочи от кого-то из моих попутчиков, или же это все здание им настолько пропитано.

Я испытывал одновременно раздражение и стыд от осознания того, насколько неприятно мне находиться в этом здании. На первых курсах университета я отчетливо ощущал себя человеком с улицы. Если большинство моих сокурсников окончили частные школы, то я ходил в среднюю школу в бедном районе Лондона. Почему же теперь я остро ощущал свою принадлежность к среднему классу? Университет не только привил мне невосприимчивость к смерти и человеческим страданиям, но и превратил меня в настоящего сноба.

Жильцы поглядывали на меня с подозрением: в начищенных до блеска туфлях и в галстуке, подобранном под цвет рубашки, я не вписывался в здешний антураж. Мысленно я сделал пометку положить в машину спортивный костюм и бейсболку, чтобы перед следующим визитом переодеться для конспирации.

Наконец я добрался до квартиры мистера Типтона. Пришлось несколько минут стучать в дверь и кричать в щель для писем, прежде чем он открыл. Он передвигался, опираясь на ходунки, а из одежды на нем была только замызганная серая жилетка. Следуя за ним, я не мог не заметить его обнаженные ягодицы, измазанные засохшими экскрементами. Ничего похожего на его квартиру я в жизни не видел. В ней сотнями валялись пустые банки из-под пива и сигаретные окурки. Пол был коричневым от грязи и липким, и я отчаянно маневрировал по коридору, чтобы ни до чего не дотронуться.

Однако более всего меня шокировала его спальня. Как выяснилось, последние несколько дней из-за болей в спине мистер Типтон был практически прикован к кровати и поэтому не смог добраться до туалета, когда начался понос. Дерьмо было повсюду! Постелью служили матрас без простыни и пуховое одеяло без пододеяльника. И матрас, и одеяло были покрыты немыслимым количеством экскрементов – застарелых и появившихся совсем недавно. На полу стояли наполненные мочой бутылки из-под сидра и заблеванные бумажные пакеты из-под еды. Это просто кошмар какой-то! Но окончательно мистер Типтон поразил меня, когда – стоило нам зайти в спальню – непринужденно улегся на матрас и натянул на себя обгаженное одеяло. Я надел резиновые перчатки, без энтузиазма потрогал его живот и произнес пару формальных комментариев о том, что нужно позволить болезни идти своим чередом, после чего смылся оттуда.

Я позвонил в местную службу социальной защиты и попросил «в срочном порядке о нем позаботиться». Другими словами: «Приезжайте и уберите все это дерьмо». Я дал понять социальной работнице, что мистер Типтон не нуждается в дальнейшей медицинской помощи, так как я осмотрел его и диагностировал не требующий лечения вирусный гастроэнтерит. Я надеялся, что она не раскусит меня и за сказанной мною чушью не увидит отчаянной попытки поскорее отделаться от мистера Типтона.

По дороге на работу я размышлял: почему мистер Типтон целых три дня мирился с тем, что лежит в собственном дерьме? Может, в каком-то смысле он тем самым наказывал себя за совершенные злодеяния? Или же из-за больной спины не мог добраться до телефона? А может, ему попросту некому было позвонить? Я нередко навещаю одиноких, изолированных от внешнего мира людей, которые только и общаются, что со своим терапевтом. Обычно я отношусь к этим отвергнутым обществом людям с добротой и состраданием. Почему же я не поступил так же с мистером Типтоном? Раздумывая над этим сейчас, я понимаю, что на мое отношение к нему во многом повлияло знание о совершенных им преступлениях. Пусть я и не мог ничего предложить ему как врач, но все-таки я мог отнестись к нему с большей человечностью. В клятве Гиппократа говорится, что не нам судить наших пациентов – с каждым из них мы должны обращаться беспристрастно и с равной долей сострадания. Думаю, в целом я согласен с этим принципом, но не так уж легко сочувствовать измазанному собственным дерьмом педофилу.

Обычный день

Порой мне кажется, что у людей сложилось предвзятое мнение о том, как выглядит типичный рабочий день семейного врача. Перед вами полный список пациентов, которых я принял дождливым ноябрьским утром во вторник в обычном терапевтическом кабинете где-то на юге Англии. Ни одна из этих консультаций не была достаточно нелепой или интересной для того, чтобы удостоиться отдельной главы, но все вместе они служат достоверным отражением среднестатистического утра британского терапевта.

1. Семилетний мальчик с болями в животе. Мама сильно переживала, так как ее племяннику пересадили почку приблизительно в том же возрасте. Живот у ребенка болел только по утрам перед школой. Когда мне, наконец, удалось заставить маму помолчать несколько минут, я задал парнишке пару вопросов, и он признался, что в школе его колотит один мальчик. Мама покинула кабинет и понеслась прямиком в школу.

2. Очень милая женщина за тридцать с шестимесячными близнецами. Она плохо справлялась с нагрузкой и постоянно плакала. У нее действительно наблюдались симптомы послеродовой депрессии, и она переживала, что это навредит ее отношениям с детьми. Мы долго обсуждали пути решения проблемы, в том числе психологические консультации и антидепрессанты. Через пару дней она должна снова прийти на прием, чтобы сообщить о принятом решении, а я смогу оценить ее состояние. Я также написал письмо патронажной сестре, чтобы заручиться ее помощью.

3. Шестидесятилетняя женщина, переживающая из-за желтых припухлостей вокруг глаз. Я сказал, что они похожи на холестериновые отложения. Она ответила, что не будет сдавать анализ крови на содержание холестерина, так как не признает западную медицину и не станет принимать назначенные мной препараты, даже если уровень холестерина окажется повышенным. Она также утверждала, что рацион питания у нее идеальный. Я сообщил ей о риске инсульта или сердечного приступа; однако она имела полное право сделать собственный осознанный выбор и отказаться от анализа. Я тщательно задокументировал этот случай, чтобы пациентка не смогла потом подать на меня в суд.

4. Очень милая женщина за пятьдесят с раком груди. Летом она прошла курс лучевой и химиотерапии, и теперь, к счастью, у нее наблюдалась ремиссия. Она рассказала, что, лежа ночью в кровати, воспринимает любое покалывание в пальцах или боль в ногах как признак того, что страшная болезнь возвращается. Мы поговорили об этом, я объяснил, что подобные страхи совершенно естественны, и порекомендовал группу поддержки онкологических больных.

5. Женщина среднего возраста, у которой два дня побаливало колено, но уже почти прошло. Я осмотрел ее, но не заметил ничего необычного. Не знаю, чего именно она ждала от меня. Кажется, ей было достаточно того, что я ее успокоил.

6. Мужчина восьмидесяти лет, у которого на выходных был понос. На самом деле он хотел поговорить со мной о судебной тяжбе с племянником, который пытается выселить его из дома. Я слушал старика минут пятнадцать, но и без того сильно задерживался, так что пришлось прервать его душевные излияния и перейти к следующему пациенту.

7. Тридцатилетняя женщина с простудой. Она пришла с единственной целью – получить рецепт на антибиотики, и с самого начала это доходчиво объяснила. Я тщательно ее осмотрел, после чего объяснил, что антибиотики не помогут, поскольку у нее вирусная инфекция. Она продолжала настаивать на том, что антибиотики необходимы, так как в пятницу ей предстоит провести важную презентацию на работе! Она осталась очень недовольна моим отказом.

8. Сорокалетний мужчина, на выходных попавший в небольшую автомобильную аварию. У него отмечались незначительные мышечные боли в области шеи, но во врачебном осмотре он не нуждался. Ко мне он пришел для галочки – на случай, если решит потом обратиться в свою страховую компанию. И ради этого он обратился в амбулаторию как пациент, нуждающийся в неотложной помощи! Я даже разозлился: это один из тех редких случаев, после которых у меня возникает желание брать с пациентов плату за прием.

9. Пациент с явным бурситом (воспаление локтевого сустава). Однако он работал частным автомехаником, так что на мой совет дать руке отдохнуть смиренно улыбнулся и сказал: «Я бы рад, приятель, но кто тогда будет заведовать моим гаражом?» Я направил его к физиотерапевту и прописал болеутоляющее.

10. Трехмесячный младенец с простудой. Очень милая малышка. С ней все было хорошо, и она, не переставая, улыбалась во время осмотра. Детские улыбки всегда помогают мне воспрянуть духом, особенно посреди загруженного рабочего дня.

11. Очень встревоженная женщина, убежденная, будто у нее аллергия на последний назначенный ей препарат от гипертонии. У нее уже бывали случаи необычных аллергических реакций на лекарства. Симптомы действительно могли быть следствием аллергии – или проявлением истерии. Я побоялся с ней спорить, поэтому согласился выписать другое лекарство.

12. Женщина под семьдесят с кашлем и сильной одышкой. Она думала, что у нее бронхит, но обследование выявило скопление жидкости в легких из-за проблем с сердцем. Мне пришлось потратить некоторое время, чтобы объяснить наиболее вероятный диагноз. Я прописал ей несколько новых лекарств и направил на анализы.

13. Пациент не явился. Досадно, так как многие пациенты звонили с утра в надежде записаться на прием, но им сказали, что на сегодня не получится. Должен признать, для меня это стало в некотором смысле облегчением. Я уже прилично задерживался, а так мне выпала возможность нагнать немного времени.

14. Очень странный случай. Женщина тридцати восьми лет на седьмой неделе беременности. До этого пациентка несколько лет тщетно пыталась забеременеть: она перенесла два выкидыша и наблюдалась в специализированной клинике по поводу бесплодия. Теперь же она заявила, что хочет сделать аборт, поскольку с тех пор, как забеременела, чувствует себя плохо и не может больше терпеть. Кроме того, по ее словам, сейчас неподходящее время для беременности. На днях она обследовалась в больнице, и УЗИ показало, что беременность протекает нормально. В следующий четверг ей предстояло куда-то улетать, так что она хотела сделать аборт до этого. Я был уверен: она что-то недоговаривает. Подозреваю, беременность стала результатом измены, но это всего лишь догадки. Я направил пациентку в клинику, зная, что, перед тем как провести аборт, там тщательно все проверят.

15. Семнадцатилетняя девушка, пришедшая на прием с мамой. Она уже давно наблюдалась у разных специалистов. Мать убеждена, что ее дочка «постоянно болеет из-за слабого иммунитета», хотя ни один из анализов не выявил отклонений. Девушка находилась на домашнем обучении. Все это выглядело довольно странно, но я не собирался копать глубже, так как обычно пациентка посещает другого врача. Я изучил медицинскую карту и обнаружил, что, несмотря на «постоянные болезни», в прошлом году пациентка умудрилась забеременеть и сделать аборт, а совсем недавно попала в отделение неотложной помощи после пьяной драки возле паба. Хмм. Впрочем, все, что от меня требовалось, – продлить рецепт на лекарство, с чем я без проблем разделался.

16. Восьмидесятилетний мужчина, который опоздал на двадцать минут и не смог вспомнить, зачем пришел. Он жил один, и всюду ездил на машине. Я предложил провести тест для проверки памяти, но он отказался. Тогда я посоветовал не садиться за руль, пока в автоинспекции не подтвердят, что ему можно водить машину. От этого предложения он тоже отмахнулся. Я решил самостоятельно связаться с автоинспекцией. Это нарушение конфиденциальности, и, возможно, ничто не мешало пациенту нормально водить машину, но если он убьет кого-нибудь в автомобильной аварии… в общем, я написал письмо.

Я закончил утренний прием позже запланированного времени, быстро перекусил сэндвичем, после чего навестил парочку пациентов на дому.

Мужчина семидесяти восьми лет, у которого накануне вечером случился микроинсульт. У него уже было одиннадцать микроинсультов, и он принимал множество препаратов для снижения давления, снижения уровня холестерина, разжижения крови и т. д[11]. Он полностью пришел в себя после вчерашнего, и с медицинской точки зрения не нуждался в моем визите, но его жена сильно переживала, и я двадцать минут успокаивал ее, уверяя, что она все делает правильно, после чего она многократно поблагодарила меня за то, что я к ним приехал.

Мужчина пятидесяти семи лет, который утром не смог встать с кровати. До этого с ним все было относительно в порядке. Поначалу я подумал, что он преувеличивает тяжесть состояния, но потом заметил, что белки его глаз слегка пожелтели (желтуха), а осмотр живота выявил увеличенную печень. К сожалению, интуиция подсказывала, что у него, вероятнее всего, рак. Он спросил, что, по-моему, с ним не так. Я сказал, что причин может быть множество и не хотелось бы делать скоропалительные выводы. Вернувшись в кабинет, я направил его на срочное обследование к специалисту по кишечнику и печени. Должен ли я был поделиться с пациентом своими подозрениями? Не хотелось тревожить его без причины: вдруг у него окажутся всего лишь камни в почках или что-нибудь несерьезное.

Вот так и прошло мое утро. Кроме того, были телефонные звонки и выписанные рецепты, о которых я не упомянул. Пару раз медсестра заглянула в мой кабинет, чтобы задать вопрос, а еще я продиктовал несколько писем и подписал кое-какие бумаги. Я быстренько выпил чашку чая и подготовился к приему пациентов, записанных на вторую половину дня.

Итак, перед вами подробное описание дел, которыми я занимался тем утром. Не знаю, насколько оно соответствует вашему представлению о рабочем дне семейного врача, но у большинства из нас именно так все и происходит. Пожалуй, необычным было отсутствие пациентов с наркотической зависимостью или желающих получить больничный, но это, видимо, из-за того, что мой терапевтический кабинет расположен в зажиточном районе. К счастью, утро выдалось хоть и непростым, но интересным, что доставило мне внутреннее удовлетворение. Это было типичное утро, однако совершенно не похожее на вчерашнее или завтрашнее.

Тара, от которой сжимается сердце

_— Доктор, вы опять напортачили с моими лекарствами. Антидепрессанты, что вы дали, на хрен, бесполезны, и мне нужен еще один больничный.

Тара – сложный пациент. Мы называем так пациентов, «от которых сжимается сердце». Когда она заходит в кабинет, мое сердце сжимается, и порой я не могу отделаться от желания, чтобы все это прекратилось раз и навсегда.

Я стараюсь относиться к Таре с состраданием. Она ранимый человек, который вырос в неблагополучной семье и которому необходима поддержка. Проблема в том, что в пятницу вечером, когда я сильно отстаю от графика, раздражение и отчаяние не оставляют места для сочувствия. Стыдно признаться, но, вместо того чтобы уделить Таре время и проявить терпение, в котором она так нуждается, я зачастую мечтаю о том, чтобы оказаться где-нибудь в другом месте.

Я разбираюсь с ее лекарствами и задумываюсь над тем, что бы написать в больничном листе. Таре двадцать пять, и она никогда в жизни не работала. У нее нет инвалидности или четкого диагноза, который можно было бы указать над пунктирной линией. У нее нет депрессии или психоза, хотя она и наблюдается у многочисленных психиатров, психологов и психотерапевтов. Единственный диагноз, который ей когда-либо ставили, – пограничное расстройство личности.

Мне мало известно о личностных расстройствах. Насколько я понимаю, этот диагноз ставят людям, чья личность не в ладах с обществом, из-за чего они плохо справляются с различными аспектами современной жизни. Большинство из нас согласится с тем, что в процессе формирования человеческой личности одинаково важную роль играют природа и воспитание. В случае же с Тарой воспитание – или что-нибудь хотя бы отдаленно напоминающее воспитание – полностью отсутствовало. Люди с пограничными расстройствами личности обычно ведут себя как трудные подростки. Они воспринимают все только в черном или белом цвете и заводятся с пол-оборота. Они слабо представляют свое место в жизни и постоянно вляпываются в бурные отношения, идущие им во вред. Самооценка у них заниженная, и они склонны наносить себе физические повреждения, чтобы выразить недовольство и разочарование в жизни.

Трудные подростки со временем взрослеют, а вот люди с пограничным расстройством личности – нет. Им сложно жить во взрослом мире, и они отчаянно нуждаются в поддержке и понимании со стороны окружающих. Умом я все это осознаю, однако консультации с Тарой меня ужасно раздражают.

Какой-нибудь хитрый психоаналитик непременно сказал бы, что двойственное отношение к Таре является отражением моего недовольства собой из-за того, что я не в состоянии ей помочь. Я уверен, что так и есть, и все же упорно продолжаю мечтать о том, чтобы Тара как можно реже наведывалась на прием.

Иногда на меня и вовсе накатывает «приступ консерватизма», и я начинаю недоумевать, почему физически здоровая двадцатипятилетняя девушка никогда не работала и, скорее всего, никогда не будет работать. Но достаточно провести рядом с Тарой несколько минут, чтобы понять, что ее хаотичная сущность попросту не справится с работой. Когда ей что-то не нравится, она либо режет себя, либо впадает в ярость. У нее полный бардак с эмоциями, и ни один руководитель в здравом уме не наймет ее на работу. Различные государственные службы, действующие из благих побуждений и хорошо финансируемые, не первый год пытаются превратить Тару в достойного члена общества. Но общение с участливым социальным работником, патронажной сестрой, семейным врачом или психиатром, ограниченное пятнадцатью минутами в неделю, не способно нейтрализовать вред, нанесенный за двадцать пять лет жизни в семье, где с девушкой плохо обращались.

Я бы с удовольствием прописал Таре пинок под зад два раза в день. Я не горжусь подобным отношением к постоянной пациентке, но знаю, что и у других врачей она вызывает схожие чувства.

Порой я переживаю из-за того, что врачи слишком быстро ставят крест на пациентах, страдающих расстройством личности. Многие даже утверждают, будто это выдуманный диагноз, который медики ставят тем пациентам с психическими отклонениями, чьи симптомы не соответствуют никакому другому диагнозу. От расстройства личности не существует лекарства, так что на человека вешают ярлык «безнадежный случай», и он окончательно лишается помощи и поддержки. За это нам должно быть стыдно, ведь лечим же мы людей с хроническими заболеваниями. Мы не отказываемся от пациентов с диабетом только из-за того, что они неизлечимы. Вместо этого мы делаем все возможное, чтобы контролировать их состояние и максимально облегчить им жизнь.

Немного поразмыслив, я даю себе обещание быть любезнее с Тарой, когда она придет на прием в следующий раз. Я приложу больше усилий, чтобы выслушать ее, и постараюсь во всем ее поддержать. Я уделю ей больше времени, вместо того чтобы побыстрее выпроводить ее за дверь. Может, она откроется мне чуточку больше? Или же не заметит разницы? Как бы то ни было, я хотя бы на несколько минут почувствую себя добрым доктором.

Секс в кабинете терапевта

Согласно проведенному во Франции исследованию каждый десятый из опрошенных терапевтов-мужчин хотя бы раз вступал в отношения с пациенткой, а каждый двенадцатый признался в активном соблазнении пациенток. Один французский врач так и заявил: «Очевидно, что некоторые пациенты противоположного пола находят нас привлекательными, а мы ведь тоже не каменные».

Должен сказать, что результаты этого исследования меня удивили. Если сравнивать с британским населением в целом, то мои друзья-врачи не могут похвастаться высокоморальным поведением и соблюдением приличий. Однако не думаю, что у кого-либо из них были отношения с пациенткой или хотя бы мысли об этом.

В студенческие годы, да и позднее, уже работая в больнице, мы не отличались особой разборчивостью – и в плане секса, да и не только. Но почему-то секс с пациентками никогда не фигурировал в списке наших «подвигов». Наверное, это одно из негласных табу в нашем кругу. Мы охотно засиживаемся в пабе, состязаясь в том, кто совершил больше врачебных ошибок на заре карьеры, или вспоминая пьяную интрижку с незадачливой медсестрой-студенткой, которая не устояла перед чарами молодого врача. Но о том, что кому-то вдруг понравилась пациентка, ни разу и речи не было.

Когда я только приступил к работе, мои друзья, далекие от мира медицины, воображали, что меня на каждом шагу будут поджидать обворожительные пациентки – прямо как в фильме «Так держать, доктор!». Приходилось их разочаровывать, объясняя, что больничный врач редко сталкивается с пациентами моложе шестидесяти пяти. Дни напролет я рассматривал гнойные некротические язвы на ногах и изучал пробы слюны, а не вытаскивал занозы из спины юной красотки.

Нередко терапевт вообще оказывается единственным человеком, который согласен выслушать пациента, не осуждая и не критикуя, что делает нас весьма привлекательными в глазах пациентов.

Когда же я перешел к общей врачебной практике, у меня действительно появились молодые пациентки. Кроме того, между терапевтом и пациентами складываются довольно близкие отношения. И дело тут не в физической близости при медицинском осмотре, а скорее, в эмоциональном контакте, возникающем во время консультации. Пациент может поделиться с врачом самыми сокровенными, самыми тайными своими чувствами и страхами, зачастую раскрывая секреты, о которых не знают даже ближайшие друзья и родственники. Это одна из привилегий врача; наша работа заключается в том, чтобы выслушивать людей и оказывать им поддержку.

За свою недолгую карьеру врача я могу вспомнить как минимум трех пациенток, которые заигрывали со мной: одинокую молодую мать, одинокую девочку-подростка и одинокую студентку по обмену. Все три регулярно приходили на прием и обрушивали на меня свои страхи и переживания. Из всех людей только я и готов был выслушать их. Я кивал и вставлял обнадеживающие комментарии, я поддерживал их и протягивал им платок, чтобы они могли вытереть слезы. Чувствительные особы вполне могут принять такое поведение за проявление внимания и личной симпатии. Неудивительно, что все три влюбились в меня, ведь, в отличие от настоящих отношений, эмоциональный груз перемещался лишь в одном направлении. Я не делился с ними собственными сожалениями и страхами. Я не имел права показывать ранимую часть своей натуры, которая тоже нуждалась в эмоциональной поддержке. Если бы этим пациенткам пришлось выслушивать мои жалобы, то, уверен: они быстро потеряли бы ко мне интерес.

Я забочусь о своих пациентах и по возможности стараюсь сопереживать им. Тем не менее пациенты не друзья и не родня мне, и, едва они покидают мой кабинет, я тут же переключаюсь на следующего пациента и его проблемы. Подобное отношение может показаться бессердечным, но если бы врачи эмоционально реагировали на несчастья каждого своего пациента, то работа не на шутку изматывала бы нас, постепенно погружая в глубочайшую депрессию. С некоторыми врачами такое действительно случается. Мы говорим о них «выгорел на работе», и это не идет на пользу ни самому врачу, ни его пациентам.

Клятва Гиппократа гласит: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами».

Многие (как минимум каждый десятый французский врач), наверное, считают, что эта формулировка устарела и что нельзя осуждать секс между двумя взрослыми людьми по обоюдному согласию только из-за того, что волею судьбы один из них оказался врачом, а другой – его пациентом. Но должен сказать, что в этом вопросе я согласен с парнем из Древней Греции. Он-то явно осознавал, что отношения, складывающиеся между врачом и пациентом, уникальны и что пациент в таких ситуациях особенно уязвим. Такая любовная связь никогда не будет равноправной, потому что врач всегда сохраняет определенную власть над своим пациентом. Государство со мной солидарно, и если в Великобритании врача уличат в любовной связи с кем-то из пациентов, он – и совершенно заслуженно – окажется по уши в коричневой жиже.

Старшее поколение

Мой первый пациент сегодня утром – мистер А. Ему тридцать пять, и у него болит ухо. Он приходит на прием всего пару раз в год. При осмотре я обнаруживаю в ухе серную пробку. Итак, за десять минут я сообщил мистеру А. поставленный диагноз, немного с ним поболтал, назначил ушные капли и отправил его домой. Лекарство недорогое, улучшение наступает быстро, и мне, как врачу, приятно, оттого что я вылечил пациента. Кроме того, я укладываюсь в график, а значит, еще успею выпить чашечку кофе до того, как администраторы съедят все самое вкусное печенье.

Мой второй пациент сегодня утром – миссис Б. Ей восемьдесят семь, и она жалуется на боли в ноге и спине, а заодно на головокружение и одышку.

Практически половину консультации она потратила на то, чтобы добраться из приемной до моего кабинета и снять с себя четыре кардигана. Она одинока, изолирована от общества и на самом деле ей просто хочется поговорить. Она забывчива и не может в точности описать, что и когда именно ее беспокоит. Раньше я уже навыписывал ей кучу лекарств, которые она частенько забывает принять.

Миссис Б уходит спустя полчаса – после длинной и довольно бессвязной беседы, причем до лечения симптомов дело так и не дошло, и я чувствую себя не очень компетентным врачом. Она вернется на следующей неделе с новым списком проблем. Пациенты, ожидающие приема, злятся, потому что я отстаю от графика, а к тому времени, как я ухожу на перерыв, мне остается лишь парочка раскрошившихся черствых крекеров.

Одно из достоинств моей работы – возможность наладить близкие отношения с пожилыми пациентами, но на общение с ними тратится львиная доля времени и сил. Процесс старения по определению означает, что у человека возникает все больше и больше необратимых проблем со здоровьем, пока он в конечном счете не умрет. С этим бывает непросто смириться и врачу, и пациенту. Конечно, есть исключительно энергичные девяностолетние старики, которые никогда не ходят к врачу, и двадцатилетние нытики, которые проводят жизнь в моей приемной. Но в целом, чем старше человек становится, тем чаще он видится со своим терапевтом.

Прием пожилых пациентов с их многочисленными проблемами медицинского и социального характера – одна из самых сложных задач, с которыми сталкиваются семейные врачи. Мы стремимся поддерживать в стариках чувство собственного достоинства, одновременно успокаивая взволнованных родственников и преодолевая бюрократические проволочки, присущие НСЗ и службам социальной защиты.

Пожилые пациенты обычно не скупятся на благодарности, и работа с ними приносит огромное внутреннее удовлетворение. Но все же это чертовски тяжелая работа!

Как-то мне довелось поработать в новом районе города, где жила практически одна молодежь. Я принимал больше пациентов за меньшее время и почти не выезжал на дом. Я не переживал из-за плановых показателей, потому что мало кто из моих молодых пациентов страдал хроническими болезнями сердечно-сосудистой системы или диабетом. Я проводил обеденный перерыв в современной кофейне, тогда как мои коллеги-терапевты разъезжали по домам престарелых и договаривались об оказании пациентам помощи на дому или об их госпитализации. Да уж, работа в том районе была, определенно, куда менее пыльная, но вместе с тем не такая интересная. К тому же она не доставляла особого внутреннего удовлетворения.

Недавно я прочитал статью о том, что Гарольд Шипман[12] якобы убивал без каких-либо мотивов. Я так не думаю. Наверное, каждый терапевт может припомнить хотя бы нескольких пациентов, которые, на его взгляд, уже отжили свое. Шипман таких пациентов убивал. Возможно, самое трудное в работе терапевта – заботиться о пожилых людях, которых нельзя вылечить. Большинство врачей понимает: лучшее, что мы можем сделать для них, – это выслушать, поддержать и помочь советом, и старики это по-настоящему ценят. Шипман явно воспринимал все иначе: он предпочитал убивать безнадежно больных пациентов. Наверняка он упивался своей властью, но, полагаю, им двигало еще и желание уменьшить объем работы.

Задницы

Осмотр интимных мест может вызвать неловкость как у врача, так и у пациента. К счастью, врачу достаточно все подробно объяснить и подбодрить пациента, чтобы облегчить эту процедуру. Если же пациент плохо владеет английским, то ситуация может стать куда более щекотливой. Так, например, и случилось, когда ко мне на прием пришла Ольга, молодая болгарка.

– Боль в заду, доктор, – сказала она с сильным восточно-европейским акцентом.

Я принялся задавать уточняющие вопросы о характере боли. Возникала ли она во время похода в туалет? Была ли кровь в кале? Это стандартные вопросы, благодаря которым врач может поставить предварительный диагноз. Проблема в том, что каждый вопрос вызывал у Ольги замешательство. Она, очевидно, разобралась, как сказать «боль в заду», но не поняла ни единого произнесенного мной слова.

Несмотря на мои блестящие попытки изобразить понос и запор с помощью рисунков, звуков и гримас, мы продолжали топтаться на месте.

Единственное, что мне оставалось, – это осмотреть пациентку. Я показал ей на кушетку, после чего громко и медленно произнес слово «осмотр». Ольга вроде бы поняла, и я задернул штору, чтобы она могла раздеться.

Те из вас, кому не посчастливилось пройти подобный осмотр у врача, знают, чего мы ждем от пациента: он должен снять нижнее белье, запрыгнуть на кушетку, подтянуть колени к груди и лечь набок спиной к врачу. Обычно я держу под рукой одеяло, чтобы пациент мог прикрыться, пока не начнется осмотр как таковой. Как правило, все происходит быстро и относительно безболезненно – ну, во всяком случае, для меня. Но, судя по всему, в Болгарии все принято делать по-другому. Отдернув штору, я увидел, что Ольга, полностью обнаженная ниже пояса, склонилась над кушеткой и выпятила ягодицы.

– Нет-нет, вам нужно залезть на кровать! – завопил я, а затем повторил медленно и громко: – На кровать.

Я снова задернул штору и, выждав из вежливости несколько секунд, вернулся к пациентке. На этот раз Ольга забралась на кушетку: она стояла на четвереньках, все так же выставив ягодицы вверх. Даже с помощью активной жестикуляции и громких членораздельных объяснений я не смог заставить Ольгу принять позу, в которой ее можно было бы осмотреть. Движением руки я попросил ее слезть с кушетки и сам лег в нужной позе:

Я лежал на кушетке, свернувшись клубочком, в то время как полуобнаженная пациентка с озадаченным видом стояла рядом. Как хорошо, что в тот момент администратору не вздумалось занести мне чашечку чая!

В конце концов пациентку удалось осмотреть, однако ничего необычного я не обнаружил. По-хорошему, следовало провести исследование прямой кишки, но Ольге и без того довелось многое пережить, да и мне казалось нечестным засовывать палец в задний проход человеку, неспособному понять, что с ним делают. Я назначил ей прием на другой день в присутствии переводчика, но она так и не пришла – видимо, потеряла веру в меня.

Был в моей практике еще один непростой ректальный осмотр – в ту пору, когда я работал в отделении неотложной помощи. Пожилую женщину по имени Этель привел ее муж, Лайонел; пациентку беспокоили боли в животе и кровотечение из заднего прохода. Кроме того, она страдала старческим слабоумием и почти ничего не слышала. Лайонел же некогда работал викарием, а теперь все время проводил дома, ухаживая за женой.

Выслушав Лайонела и ощупав живот Этель, я понял, что без ректального осмотра не обойтись. Важно было удостовериться, что симптомы не вызваны закупоркой прямой кишки.

– Мне необходимо осмотреть вашу прямую кишку, Этель.

– Мне нужно поместить свой палец в ваш задний проход, Этель, – сказал я несколько громче и прямо в то ухо, которое хоть что-то слышало.

На этот раз я заорал во всю глотку. От остальных людей нас отделяла лишь тонкая шторка, которая, как вы можете догадаться, не способствовала звукоизоляции. Теперь все присутствовавшие в отделении неотложной помощи были в курсе грядущего ректального осмотра – все, кроме самой Этель. Она была совершенно дезориентирована и не могла понять, что и зачем я делаю. Несмотря на мои попытки ее успокоить, она волновалась все сильнее. Я надел резиновые перчатки, повернул пациентку в наиболее удобное положение и аккуратно ввел указательный палец правой руки в анус. Внезапно Этель закричала:

– Ой, Лайонел! Перестань, Лайонел! Ты же знаешь, что я так не люблю. Если тебе так хочется, то давай хотя бы спереди.

Бедняга Лайонел в тот момент стоял снаружи – на виду у всех пациентов и врачебного персонала, старавшихся сдержать смешки. Сгорая от стыда, он вернулся к нам за шторку.

Джулия, которой надо бросить

Джулия молода, привлекательна и очень красноречива.

– Вы должны отправить моего парня Энди в психушку. Он совсем съехал с катушек, а вчера разбил мой мопед без всякой причины.

– Что ж, ваш парень поступил некрасиво, но мы не можем из-за этого отправить его в психушку.

– Но он свихнулся! Это был не просто какой-то там мопед. Его мне подарили на день рождения, на двадцать один год! Я на нем повсюду ездила. Он был мне невероятно дорог! И Энди прекрасно это знал!

Я хотел заметить, что в Законе об оказании психиатрической помощи нет подпункта, позволяющего направлять людей на принудительное лечение, в случае если разбитый ими мопед окажется чьим-то горячо любимым подарком на день рождения. Однако я решил воздержаться и вместо этого объяснил, что для принудительного психиатрического лечения у человека должны быть диагностированы психические нарушения, а также должно быть установлено, что он представляет угрозу для себя или окружающих.

– Он представляет угрозу для меня. Он меня бьет!

После этих слов Джулия задрала футболку и продемонстрировала впечатляющее количество синяков на своем торсе.

– Почему вы от него не уйдете? В нашем районе работает группа поддержки жертв домашнего насилия. Я мог бы…

– Я ему нужна. Он говорит, что покончит с собой, если я его брошу. Я не смогу жить с таким грузом на душе. Ему необходима помощь, а вы советуете мне уйти от него. В детстве его с матерью бил отец. У него чокнутая семейка. Никого, кроме меня, у него нет.

Со стороны все казалось проще простого. Бросить, убежать, начать все заново. Джулии приходилось нелегко. Но она могла бы начать новую жизнь. На деле же не все так просто, раз тысячи женщин, подобных Джулии, не убегают и не начинают новую жизнь.

Мне было не дано понять все тонкости ее сложных отношений с бойфрендом, но одно я знал наверняка. Когда она сказала, что у Энди больше никого нет, в действительности она имела в виду, что это у нее больше никого нет. Джулия была одинока, и, какие бы страдания ни причинял ей Энди, она считала, будто это все, что у нее есть.

Я почувствовал себя виноватым. Сперва я не воспринял слова Джулии всерьез. Мне казалось, она хочет, чтобы мы направили ее парня на принудительное лечение просто из-за того, что они повздорили. Теперь же стало очевидно, что все гораздо сложнее. В глубине души Джулия понимала, что я не отправлю Энди в психушку, но она нуждалась в помощи и почему-то решила, что я смогу ей помочь. В университете нам рассказывали о важной роли антимитохондриальных антител в формировании первичного билиарного цирроза и о передаче нервных импульсов по парасимпатическому нерву к слюнным железам. Это мало помогло подготовиться к встрече с доведенной до отчаяния женщиной, которую ежедневно избивает человек, предположительно любящий ее. Хотя у меня отсутствовала необходимая подготовка, в тот момент Джулия могла рассчитывать только на меня и я должен был предложить ей наилучшее решение.

– Если вы бросите его и он причинит себе вред, в этом не будет вашей вины.

– И это лучшее, что вы можете предложить? Ему нужна помощь!

Энди был прикреплен к другому терапевтическому кабинету, и я никогда с ним не встречался. Мне сложно было судить о том, что ему нужно. Однако, сталкиваясь с запутанными психологическими проблемами, с которыми не удается справиться при помощи таблеток, мы обычно предлагаем психотерапию.

– Возможно, Энди пойдет на пользу психотерапия?

Джулия взглянула на меня с надеждой, но пришлось объяснить, что в нашем городе двухлетняя очередь на прием к психотерапевту.

Я постарался, чтобы в моем голосе прозвучало сострадание, ведь я и правда верил, что для нее это единственный выход. Джулия встала и покинула мой кабинет, хлопнув дверью. Я не лучшим образом справился с этой задачей. У меня снова ничего не вышло. Смог бы другой врач справиться лучше? Какие слова сказал бы ей психотерапевт, священник или даже чертов Джереми Кайл?[13] Я не был уверен, придет ли Джулия когда-нибудь еще ко мне на прием. Если придет, то в следующий раз я попробую просто выслушать ее.

Хорошие врачи

Что определяет хорошего врача? Помню, меня спросили о чем-то подобном на собеседовании при поступлении в университет. Приемная комиссия зевала, выслушивая мой притянутый за уши ответ – примитивную чепуху про заботу о пациентах и работу в команде. В основе британского врачебного мира лежат плановые показатели, и пациенты играют огромную роль в оценке качества нашей работы. Лейбористское правительство даже ввело опросники, позволяющие оценить, насколько пациенты удовлетворены уровнем полученных услуг в рамках системы плановых показателей.

В год моей стажировки ко мне обратилась женщина средних лет с болями в животе. Ее симптомы вызвали у меня сильное беспокойство, и я срочно направил ее в больницу, так как заподозрил рак желудка. За неделю ее осмотрели и взяли все необходимые анализы – оказалось, у нее просто были проблемы с пищеварением. Получив письмо от врача-консультанта, в котором тот выражал недовольство, я почувствовал, что заливаюсь краской. Я ошибся, направив ту женщину в больницу: это не только стоило немалых денег, но и заставило пациентку понервничать. Я так и представлял себе, как вечно занятой консультант ворчит над эндоскопом, проклиная меня за то, что я подбросил ему лишнюю проблему.

Что же касается пациентки и ее мужа, то они готовы были на меня молиться: «Меня так быстро приняли, и все благодаря чудесному доктору Дэниелсу!» Она подарила мне бутылку очень приличного виски в знак благодарности и всем вокруг рассказывала, какой я замечательный.

Недостаток опыта обеспечил мне бутылку хорошего виски, а если бы пациентка добралась до опросника, то наверняка назвала меня лучшим врачом на свете.

Большинство врачей осознают, хорошие они специалисты или плохие. В пятницу под вечер – выжатый, словно лимон, – я выкладываюсь не на полную. Я изо всех сил стараюсь действовать профессионально, но мне оказывается сложнее противостоять неуместным просьбам о госпитализации, о больничном или об антибиотиках. Считается, что терапевты должны быть «хранителями ворот НСЗ», но порой кажется, что гораздо проще оставить эти ворота приоткрытыми, вместо того чтобы усердно защищать больницы от ипохондриков. Пациенты, которые приходят ко мне пятничным вечером, остаются мною довольны, так как часто получают желаемое, но при этом я далеко не всегда хорошо выполняю свои обязанности. Угождать пациентам и быть хорошим врачом – вовсе не одно и то же.

Когда я только занялся общей практикой, мне сказали, что быть плохим терапевтом легко, а вот хорошим – трудно. Хороший врач не станет выписывать антибиотики от простуды и назначать МРТ каждому пациенту с головной болью. А еще хороший врач должен уметь доходчиво объяснить пациенту, почему отказывается выполнить его просьбу. Но, как бы сильно мы ни старались, порой пациенты уходят недовольными, и вечером врач отправляется домой, отчетливо чувствуя, что его недолюбливают. Сложно найти золотую середину, когда одновременно пытаешься укладываться в график и при этом уделять каждому пациенту необходимое внимание, стремишься предоставлять пациентам возможность выбора и при этом не уступать их неуместным требованиям, стараешься направлять в больницу не слишком много людей и при этом обеспечивать помощью специалиста каждого больного, который действительно в ней нуждается. Я по-прежнему не до конца уверен, каким должен быть хороший врач, но знаю, что ответить на этот вопрос гораздо сложнее, чем получить несколько улыбающихся рожиц в придуманном правительством опроснике для пациентов.

Это все мои дети, доктор

– Это всё мои дети, доктор. Маленькие засранцы. Я с ними больше не справляюсь. С этим надо что-то делать. Коннора, моего младшего, на днях привела домой полиция.

Я напряг мозги, пытаясь понять, что такого мог натворить трехлетний ребенок, чтобы у него появились проблемы с полицией.

– Они застукали его, когда он засовывал мусор в соседские почтовые ящики.

– А он был один на улице? – поинтересовался я недоверчиво.

– Нет, что вы, доктор, вместе с ним были Брэдли и Кайли, но они-то и велели ему так сделать.

Пролистав карточку пациентки, я обнаруживаю, что старшим детям – Брэдли и Кайли – шесть и семь лет соответственно.

Их мать Керри вообще-то очень приятная особа. Типичная представительница бедного квартала. Ей всего двадцать пять, но у нее уже трое детей от трех разных мужчин, каждого из которых и след простыл. Ей приходится непросто, и поддержать ее практически некому. Она искренне желает своим детям самого лучшего и всего-навсего просит о помощи.

К несчастью для нее, все мои знания о детском поведении почерпнуты из нескольких серий «Суперняни», которые я случайно посмотрел по телевизору. Строгостью я не отличаюсь, и если учесть, что мой кот сел мне на шею, то станет ясно: в вопросах дисциплины я не лучший советчик.

– Думаю, у него этот… СДВГ. Ну знаете, когда дети ведут себя паршиво, но все из-за того, что у них в мозге какие-то неправильные химические реакции и все такое.

Я встречал немало родителей, у чьих детей диагностировали синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Я не отрицаю существование СДВГ, но полагаю, что в последние годы этот диагноз ставят гораздо чаще, чем нужно. Главные симптомы – плохая концентрация внимания и невнимательность: ребенок постоянно отвлекается и не слушает, что ему говорят. Пожалуй, я мог бы убедить себя, что у Коннора есть эти симптомы, но не уверен, что они связаны с химическими процессами у него в мозгу. Наверное, некоторые дети более предрасположены к развитию СДВГ, чем другие, но в большинстве случаев виной всему скорее родительское воспитание, а не нарушение работы мозга.

Я не собираюсь направлять детей Керри к детскому психиатру. Очередь слишком длинная, к тому же я не хочу, чтобы на детей навесили ярлык психически больных. Я слышал, что одна социальная работница проводит для местных родителей индивидуальные и групповые занятия по вопросам воспитания детей. Как раз то, что Керри нужно.

Родителям нравится диагноз СДВГ, потому что он оправдывает плохое поведение детей. Те носятся по моему кабинету, копаются в контейнере для утилизации игл и используют офтальмоскоп вместо молотка. Мама с папой даже не пытаются их остановить, а вместо этого говорят: «Простите, док. Это всё СДВГ. Мы ничего не можем с этим поделать… химические реакции в мозге и все такое».

Две недели спустя Керри приходит ко мне на прием, чтобы рассказать, как все прошло.

– Мне очень понравилась наша соцработница. Она сказала, что я не должна называть детей маленькими засранцами и что они на самом деле хорошие, только с проблемами в поведении.

Она рассказала, что начала поощрять хорошее поведение, устанавливать границы дозволенного и систематически следить за их соблюдением, а за непослушание ставить детей в угол. Погодите секунду, но ведь всему этому ее мог научить и я. Должно быть, местный специалист по вопросам воспитания смотрела те же серии «Суперняни», что и я.

Жанин

Жанин девять лет, а весит она почти восемьдесят кило. Шаркая ногами, она вразвалку заходит в мой кабинет, а следом за ней так же тяжело входит ее мама. В кабинете становится тесновато.

– У нее проблемы с лодыжками, доктор. Ей больно, когда она бегает в школе. Ей нужно освобождение от физкультуры.

– Ты случайно не падала или не подворачивала ногу, Жанин? – Я всегда по возможности разговариваю с самим ребенком.

Не отрывая глаз от пола, она пожимает плечами.

– Хорошо, давай тогда взглянем на твои лодыжки.

Я стараюсь улыбаться и быть милым, сохранять позитивный настрой и оказывать моральную поддержку. Я осматриваю лодыжки, надавливаю на них, немного двигаю суставом. Чаще всего осмотр – своего рода представление, и сегодняшний случай не исключение. Одного взгляда на Жанин, входящую в кабинет, было достаточно, чтобы понять, что с лодыжками у нее в принципе все в порядке. Я делаю вид, что у моих действий есть какой-то смысл, но это всего лишь шоу во благо Жанин и ее матери. Я хочу, чтобы они поняли, что я воспринимаю их всерьез и действительно рассчитываю обнаружить «скрытую патологию лодыжек». Продолжая ощупывать лодыжки, я пытаюсь вспомнить названия расположенных там сухожилий… тщетно. Может, я лучше вспомню, какая из этих костей большая берцовая, а какая малая?.. Ну вот, теперь я окончательно запутался.

– Хорошо… Что ж, я не заметил припухлости или воспаления. И девочка прекрасно ходит…

Вот он, решающий момент… Как бы мне сказать это помягче? Я стою на самом краю трамплина, но хватит ли мне смелости прыгнуть в воду? Я мог бы просто выписать справку, прописать сироп с парацетамолом и медленно спуститься по лестнице. Нет, Дэниелс, возьми себя в руки, ты обязан что-то сказать, это твой долг. Разумеется. Ну, была не была.

– У некоторых детей… э-э-э… с небольшим… э-э-э… – (Да скажи уже, Дэниелс, просто скажи это вслух!) – избыточным весом иногда болят суставы.

Мать Жанин смотрит мне прямо в глаза. Ее лицо напоминает морду питбуля, медленно пережевывающего осу.

– Вес тут совершенно ни при чем, – отвечает она злобно. – Двоюродная сестра Жанин тощая, как палка, но у нее тоже проблемы с лодыжками. Это наследственное.

И что на это ответить? Мой отважный прыжок ни к чему не привел. Я болезненно «плюхнулся в воду прямо на живот». Могу ли я доказать, что лодыжки болят, оттого что Жанин толстая? Нет. Признает ли мама Жанин, что проблема в весе? Нет. Остается либо тщетно настаивать на своем, либо признать поражение и сохранить в пациентах хотя бы остатки доверия ко мне.

– Она может заниматься плаванием! – кричу я вслед маме с дочкой, которые утиной походкой направляются к двери: вожделенное освобождение от физкультуры и рецепт на парацетамол женщина уже засунула в сумочку.

Это была моя последняя попытка реабилитироваться, правда, довольно жалкая. Я так и представил себе Жанин, сидящую в раздевалке и хрустящую чипсами, в то время как остальной класс бегает на улице. Под многочисленными слоями подкожного жира ее почки будут медленно готовиться к жизни с инсулиновой резистентностью и к разрушительным симптомам диабета, который станет неизбежным итогом. Тем временем суставы будут еле-еле справляться с повышенной нагрузкой, что в конечном счете приведет к раннему артриту.

Неужели я упустил возможность изменить будущее Жанин к лучшему? Выходит, я опять паршиво выполнил свои врачебные обязанности? И не слишком ли велико самомнение у тех врачей, которые думают, будто несколько удачно вставленных слов или добрых советов способны изменить глубоко укоренившийся образ жизни и рацион питания? «Постойте, дети! Больше никакой сладкой газировки и чипсов. Доктор Дэниелс считает, что у нас избыточный вес – слава богу, он сообщил нам об этом, а то бы мы сами никогда не заметили. Он дал потрясающий рецепт запеченного органического сельдерея с семенами подсолнечника, а на выходных мы пойдем переплывать Ла-Манш».

Спасение жизней

Несколько лет назад мне довелось поработать в больнице в Мозамбике. Каждое утро наш старший врач, американец, начинал обход с молитвы, в завершение которой самоуверенно и без малейшего намека на иронию восклицал: «Ну что, ребята, давайте спасать жизни!» Следуя за ним, чтобы осмотреть больных и умирающих африканцев, мы – все остальные – воспринимали его слова с раздражением и демонстративно закатывали глаза. Поразительно, сколько западных медиков работало в той африканской больнице! Я не до конца уверен в мотивах, но по той или иной причине сюда приехали американский кардиолог, два британских терапевта и медсестра-француженка. Каждый из нас прошел дорогостоящую многолетнюю подготовку и имел соответствующий диплом, но здешним пациентам мы мало чем могли помочь. Большинство из них умирало от СПИД-ассоциированных болезней или малярии. Лекарств для борьбы со СПИДом (антиретровирусных препаратов) у нас не было, да и запас препаратов от малярии подходил к концу из-за кражи в больничной аптеке (это сделал кто-то из своих).

А тем временем за тридцать миль от города двадцатидвухлетняя девушка по имени Рейчел, не имевшая медицинского образования, по-настоящему спасала людям жизни. Она бросила учебу на факультете социологии и устроилась работать в колл-центр, после чего решила отправиться волонтером в Мозамбик. Заручившись кое-какой финансовой поддержкой у себя на родине, она стала объезжать деревни в сопровождении местных женщин. В ее распоряжении только и были, что коробка презервативов и несколько сотен противомоскитных сеток, частично оплаченных спонсором. Раздавая эти нехитрые изделия местным жителям и просвещая их при помощи песен и плакатов, она добилась поразительного успеха. Позже она написала мне по электронной почте письмо, в котором рассказала, что уровень смертности от малярии снизился и что она надеется добиться аналогичного результата с уровнем распространения ВИЧ.

Я же со своими учеными коллегами ставил заумные диагнозы, обходя палаты, и мастерски устанавливал дренажные трубки в плевральную полость пациентов. Периодически мы и правда спасали чью-то жизнь, и это было здорово – видеть, как человек, только что лежавший на смертном одре, поднимается с кровати и отправляется домой. Но, прощаясь с ним, мы прекрасно понимали: он обязательно вернется. Местные пациенты не в состоянии были оплатить полный курс лечения, поэтому рано или поздно им снова становилось плохо и они возвращались в больницу. Фактически мы лишь ненадолго продлевали людям жизни, а не спасали их.

Если вам шестьдесят четыре и вы попали в британскую больницу с сердечным приступом, то все забегают, стремясь помочь. Вам срочно сделают кардиограмму, а энергичный молодой врач, вероятно, поспешит ввести в вены препарат для рассасывания тромбов, и это может спасти вашу жизнь. В шестнадцать лет именно такой захватывающей я и представлял работу в больнице. А затем я сам побывал в роли молодого больничного врача и узнал, что подобные случаи будоражат не на шутку. Иногда действительно удается обмануть судьбу и спасти человека. Пациент и его родственники рассыпаются в благодарностях, и на какое-то время на душе у тебя становится приятно.

Какую страну ни возьми, больничная медицина главным образом занимается тем, что закрашивает трещины, вместо того чтобы ремонтировать стены. Жизни спасает скорее профилактика болезней, а не их лечение.

И все же как терапевт, я спас, пожалуй, гораздо больше жизней, чем будучи больничным врачом. Сейчас моя работа заключается в том, чтобы уберечь пациента от сердечного приступа, а не разбираться с его последствиями. Это не так эффектно и зрелищно, но, помогая пациентам держать под контролем давление и уровень холестерина, убеждая их бросить курить, я, наверное, смог предотвратить или хотя бы отсрочить сотни сердечных приступов. Вы можете счесть это жалкой попыткой придать дополнительную важность работе семейного врача или побороть комплекс неполноценности, сформировавшийся из-за уничижительных комментариев со стороны коллег, работающих в больнице, однако я искренне убежден в своей правоте. И кстати, если продолжить мою мысль, то политические активисты, которые протолкнули официальный запрет курения в общественных местах или настояли на принятии закона, обязывающего надевать ремень безопасности, спасли больше жизней, чем мы все, вместе взятые.

Санитарные врачи не столько лечат отдельных пациентов, сколько изучают общую ситуацию с заболеваемостью в стране, чтобы выявить закономерности и составить программу действий. Остальные медики насмехаются над ними даже больше, чем над нами, терапевтами, но заключения, сделанные санитарными врачами, влияют на принимаемые парламентом решения и в конечном счете могут спасти и улучшить жизни огромного числа людей. Главная проблема, с которой сталкиваются различные кампании, проводимые министерством здравоохранения в Великобритании, – это склонность англичан противиться любым попыткам изменить привычный образ жизни. В Мозамбике Рейчел не сталкивалась с обозленными сельскими жителями, требующими, чтобы им обеспечили право на отказ от бесплатных презервативов, или жалующимися на государство-няньку, которое заставляет завешивать окна противомоскитными сетками. В Великобритании сложно найти золотую середину. Тридцать лет назад, когда был принят закон об обязательном использовании ремней безопасности, равно как и относительно недавно, когда был введен запрет на курение в общественных местах, это породило волну протестов. Задача семейных врачей – по возможности находить золотую середину: давать пациентам актуальные рекомендации и призывать их вести здоровый образ жизни, но при этом не злоупотреблять нравоучениями и наставлениями.

Транссексуал по имени Кирсти

Раньше Кирсти была женатым мужчиной, отцом троих детей, но за последние пять лет она потратила многие тысячи фунтов на операции по перемене пола. Ее подбородок сделали менее квадратным, ей вставили грудные имплантаты, и, что самое главное, ее мужские половые органы хирургическим путем превратили в женские (в кругах транссексуалов это называется «сделать себе подбородок, грудь и губки»).

Помимо хирургического вмешательства, она также прошла полную электроэпиляцию и курс гормональной терапии, не говоря уже об огромных суммах, выброшенных на модную одежду, дорогостоящий макияж и сумочки «Гуччи», за которые моя жена готова была бы убить.

Единственная проблема в том, что Кирсти по-прежнему выглядит мужчиной. И немудрено – при росте метр восемьдесят семь, широких плечах и мускулистых ногах. Химическая завивка в стиле восьмидесятых и стопы сорок четвертого размера, втиснутые в слишком маленькие туфли на шпильках, не помогли добиться желаемого эффекта. Кирсти напоминает игрока в регби, которого приятели неумело нарядили в женскую одежду во время мальчишника.

– Как я выгляжу, доктор Дэниелс? – спрашивает Кирсти, взмахнув волосами и несколько раз моргнув накладными ресницами (худшей попытки пококетничать я в жизни не видел). – Я снова переделала грудь. Хотите взглянуть?

– Нет-нет, не стоит. Уверен, хирурги постарались… э-э-э… на славу.

Кирсти обращается в нашу амбулаторию очень часто – в последнее время она приходит на прием, даже если со здоровьем нет никаких проблем. Она появляется, просто чтобы поболтать и посплетничать. У нее всегда есть в запасе занимательная история, и для меня это прекрасный повод отдохнуть от унылой будничной атмосферы.

Если вам интересно, то официально операция, которую перенесла Кирсти, называется «хирургической коррекцией пола». Ее могут делать по-разному, но самый популярный способ заключается в том, что пациенту отрезают яички и проводят так называемую пенальную инверсию. Кожу с мошонки и пениса используют для формирования стенок влагалища и половых губ. Хирург также формирует клитор, используя часть головки пениса с сохраненными нервными окончаниями и сосудами. Если верить информации на сайте хирурга, такая процедура позволяет некоторым пациентам испытывать оргазм. Я пока не спрашивал Кирсти ни о чем подобном, но уверен, что она с радостью рассказала бы об этом, представься ей такая возможность.

Несмотря на внешнюю открытость, Кирсти живется нелегко.

На нее пялятся на улицах и показывают пальцем, ей постоянно приходится добиваться терпимого отношения к себе. Поразительно, через что ей довелось пройти, чтобы получить желаемое.

Тем не менее Кирсти ни о чем не жалеет. Однажды она заявила, что пять лет назад рассматривала только два варианта: либо решиться на операцию, либо совершить самоубийство. Кирсти любит все драматизировать – в хорошем смысле слова. Но я искренне убежден, что на сей раз она говорила серьезно. Да и мои коллеги, знавшие ее до операции, подтверждают, что она и впрямь была близка к тому, чтобы свести счеты с жизнью.

1

Одновременно с двух сторон пневмоторакс случается при боевой травме, если грудь пробита в нескольких местах, и случается крайне редко, а случившись, приводит к неминуемой смерти в течение 5–10 минут. – Прим. рец.

2

Несмотря на опьянение, необходимо померить давление, выслушать дыхание и сердце, после чего дать стакан воды, а лучше сладкого чаю (спирт расщепляется водой). – Прим. рец.

3

Национальная служба здравоохранения Великобритании (далее также – НСЗ), созданная после окончания Второй мировой войны, объединяет все государственные медицинские учреждения страны и финансируется из общих налоговых поступлений в государственный бюджет. Ее услуги бесплатны для всех лиц, постоянно или временно проживающих на территории Великобритании, в том числе для иностранных туристов. – Прим. рец.

4

Известная песня (It’s Not Unusual – «Это нормально» (не редкость – досл.)) в исполнении Тома Джонса. – Прим. пер.

5

Национальная система здравоохранения Великобритании. – Прим. рец.

6

Эньюрин Бивен – британский политик, создатель Национальной службы здравоохранения Великобритании. Потомственный шахтер, он на протяжении всей жизни отстаивал права рабочего класса и социальную справедливость. – Прим. рец.

7

Медицинский представитель – сотрудник фармацевтической компании, занимающийся продвижением ее лекарственных препаратов в больницах, медицинских центрах, амбулаториях, аптеках. – Прим. рец.

8

Газза – спортивное прозвище британского футболиста Пола Гаскойна. – Прим. рец.

9

Винсент Питер Джонс – британский футболист и актер. – Прим. пер.

10

В России то же самое происходит на курсах повышения квалификации и переподготовки врачей, большую часть лекций по «современным» препаратам и методикам читают фармпредставители, утверждая, что «их аспирин лучше всех остальных аспиринов». – Прим. рец.

11

Если на фоне приема препаратов происходит повторное нарушение мозгового кровообращения, значит, лечение подобрано неверно, либо пациент нарушает режим и самовольно отменяет прием лекарств. – Прим. рец.

12

Гарольд Шипман – британский серийный убийца. Работая врачом общей практики, он убивал пациентов во время посещений на дому. Его жертвами были в основном пожилые женщины. – Прим. рец.

13

Джереми Кайл – британский радио- и телеведущий. – Прим. пер.

«Следующий! Откровения терапевта о больных и не очень пациентах» » Бенджамин Дэниелс » Публицистика

Бенджамин Дэниелс
Следующий! Откровения терапевта о больных и не очень пациентах

Предупреждение

Кто я?

Вступление

Первый диагноз

Черствые пирожные миссис Пикок

Том Джонс

Плановые показатели

Первый день

Жаргон

Горжусь работой в НСЗ[5]

Медицинские представители

Мистер Типтон, педофил

Обычный день

Тара, от которой сжимается сердце

Секс в кабинете терапевта

Старшее поколение

Задницы

Джулия, которой надо бросить

Хорошие врачи

Это все мои дети, доктор

Жанин

Спасение жизней

Транссексуал по имени Кирсти

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

«Следующий! Откровения терапевта о больных и не очень пациентах» » Бенджамин Дэниелс » Публицистика

Бенджамин Дэниелс Следующий! Откровения терапевта о больных и не очень пациентах

Предупреждение

Кто я?

Вступление

Первый диагноз

Черствые пирожные миссис Пикок

Том Джонс

Плановые показатели

Первый день

Жаргон

Горжусь работой в НСЗ[5]

Медицинские представители

Мистер Типтон, педофил

Обычный день

Тара, от которой сжимается сердце

Секс в кабинете терапевта

Старшее поколение

Задницы

Джулия, которой надо бросить

Хорошие врачи

Это все мои дети, доктор

Жанин

Спасение жизней

Транссексуал по имени Кирсти

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Бенджамин Дэниелс
Следующий! Откровения терапевта о больных и не очень пациентах