Эту книгу я хочу посвятить самым главным людям в моей жизни – любимому мужчине, Фатееву Владиславу Львовичу, выдающемуся спортсмену, успешному бизнесмену, спонсору детских спортивных школ. Он принимает огромное участие в развитии детского спорта в России. Без его моральной и материальной поддержки я никогда бы не написала эту книгу.
Моим учителям – профессору Дундуа Давиду Петровичу, профессору Бабунашвили Автандилу Михайловичу и профессору Иванову Геннадию Георгиевичу. Эти люди стояли у истоков экстренной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии в России, спасли десятки тысяч жизней и продолжают это делать каждый день. Под их чутким руководством проходило развитие моей профессиональной и научной деятельности.
Моим родителям – Мерзлякову Юрию Викторовичу, врачу кардио-реаниматологу, и Мерзляковой Ольге Владимировне, врачу-эксперту. Эти люди с детства прививали мне интерес к медицине и поддержали в выборе профессии.
Актуальность проблемы
Как жить после инфаркта? Эта тема для книги выбрана мною не случайно. Мой многолетний опыт лечения и наблюдения пациентов с инфарктом показывает, что большинство заболевших острым инфарктом миокарда и их близких оказываются в полной растерянности и неспособны адекватно воспринимать происходящее. Пациенты, еще несколько часов или даже минут назад считавшие себя абсолютно здоровыми людьми, вдруг оказываются больны смертельно опасным заболеванием и не понимают, что делать и как вести себя. К сожалению, инфаркт миокарда развивается, как правило, внезапно, без каких-либо предшествующих симптомов. Основной вопрос, который мучает относительно молодых, активных и трудоспособных людей: что произошло и что послужило причиной этого состояния? А самые главные вопросы: что же будет дальше? стану ли я инвалидом? смогу ли продолжать работать или заниматься любимым хобби? какие изменения произойдут в моей жизни? от чего придется отказаться? какие есть способы решения этой проблемы? как скоро я вернусь к нормальной активной жизни? сколько лет я проживу? Вот основной перечень достаточно непростых вопросов, которые мучают пациентов. Часто пациенты настолько дезориентированы, что даже не могут сформулировать четко вопросы, которые их волнуют, или начинают серьезно о них задумываться только после выписки из стационара. На амбулаторном этапе лечения у врачей поликлиники наблюдается огромный дефицит времени и не всегда есть возможность вникнуть в особенности заболевания, терпеливо и понятно ответить на все вопросы, волнующие пациента. В первые несколько часов и суток инфаркта врачам бывает трудно спрогнозировать ситуацию, поэтому и ответить на все вопросы лечащему кардиологу бывает просто невозможно, что провоцирует у пациентов и их родственников дополнительные приступы паники.
Основная задача этой книги – помочь пациенту и его родственникам разобраться в этом состоянии, правильно оценить опасность и возможные риски и осложнения и принимать верные решения для поддержания своего здоровья и, самое главное, качества жизни. Также вы узнаете о том, какие вопросы необходимо задать лечащему врачу, чтобы на основании его ответов сделать правильные выводы и в максимально короткие сроки справиться с болезнью.
Ишемическую болезнь сердца, опасным осложнением которой является инфаркт миокарда, вылечить невозможно, но держать ее под контролем и вести полноценный образ жизни, ничем не ограниченный во времени, возможно. Для этого необходимо знать врага в лицо и использовать все доступные на сегодняшний день способы контроля над заболеванием. Почему так важно самому пациенту контролировать ситуацию? Ответ очень вас удивит. Вклад медицины, врачей и лекарств в лечение инфаркта составляет всего 20 %, остальные 80 % успеха полностью зависят от самого пациента. Вот почему так важно знать и понимать суть болезни и иметь полную информацию о том, какие способы решения проблемы существуют на сегодняшний день. Ну а самое сложное во всем этом – не только знать и понимать, но и придерживаться этих рекомендаций. Для кого-то это может быть легко и, возможно, даже приятно, кому-то придется приложить колоссальные усилия, чтобы изменить свой образ жизни и стереотипы поведения. В любом случае, если вы читаете эту книгу, значит, проблема для вас актуальна, и вы найдете, я надеюсь, для себя ответы на вопросы, которые вас волнуют.
Однако хочу подчеркнуть, что любые решения, касающиеся медикаментозного лечения, профилактики и реабилитации, пациент должен согласовывать с лечащим врачом и проходить регулярные медицинские осмотры. Это совместная работа врача и пациента. Поскольку взаимодействие между врачом и пациентом может быть неопределенно долгим, необходимы полное доверие и психологический комфорт прежде всего для пациента. Медицинская наука в области кардиологии стремительно развивается, постоянно идет разработка новых лекарств и методов диагностики, наблюдения и лечения. Поэтому в идеале необходимо найти врача, который идет в ногу со временем и постоянно повышает свой профессиональный уровень, посещает научные конференции, тематические конгрессы, возможно, сам пишет научные работы. Основные принципы лечения и диагностики, рекомендации по изменению образа жизни и привычек, изложенные в этой книге, также могут быть полезными и для здоровых людей, так как их соблюдение может предотвратить развитие этого заболевания.
Строение сердечно-сосудистой системы
Устройство сердечно-сосудистой системы довольно сложно для понимания. Изучение анатомии и физиологии этого раздела в процессе подготовки врачей занимает большое количество времени. Современная наука активно продолжает исследования в данной области, но до сих пор в ней остается много непонятного. Если попробовать упростить описание, то эту систему, пожалуй, можно представить в виде водопроводной, оснащенной одним мощным насосом, в которой жидкость циркулирует по кругу. Итак, сердечно-сосудистая система – замкнутый водопровод, по которому жидкость (кровь) циркулирует в двух направлениях. Она проходит от левых отделов сердца к органам и тканям, где крупные сосуды разветвляются на мелкие, а те, в свою очередь, образуют капиллярную сеть – тонкую паутину из мельчайших сосудов, где и происходит обмен питательных веществ и кислорода между клетками различных органов и кровью. Далее из капиллярной сети кровь собирается в более крупные сосуды и двигается в обратном направлении, от тканей к сердцу. Это путь более сложный, в нем небольшая часть крови проходит сначала через печень – природный фильтр, который удаляет из крови токсины и другие вредные для организма соединения, – и поступает в правые отделы сердца. Там замыкается большой круг кровообращения. Затем из правых отделов сердца вся кровь проходит через легкие, где она обогащается кислородом, и, наконец, возвращается в левые отделы сердца, где и замыкается малый круг кровообращения. Сосуды, которые идут от сердца к различным органам и богаты кислородом, называются артериями. Самый крупный сосуд, отходящий от сердца, – аорта. От аорты самыми первыми отходят артерии, питающие непосредственно стенки сердца – коронарные артерии. Эти сосуды подходят к сердечной мышце с наружной поверхности, затем от аорты отходят артерии, несущие кровь к головному мозгу, а дальше артерии тянутся ко всем остальным органам и тканям. Оттекающая от органов и тканей кровь собирается в сосуды – вены – и поступает в правые отделы сердца, чтобы оно вновь протолкнуло кровь через легкие, где и происходит обогащение крови кислородом.
Сердце – это четырехкамерный насос, а сосуды – трубы, по которым кровь доставляется к органам и тканям и поступает обратно. Сердце состоит из специальных мышечных клеток. Эти клетки по своему строению отличаются от мышечных клеток скелетной мускулатуры и постоянно работают. Циклы сокращения и расслабления сердца происходят непрерывно, пока организм человека жив. После остановки сердца и прекращения поступления кислорода к мозгу через 5–7 минут начинают погибать клетки коры головного мозга. Если за этот период не удается восстановить кровообращение, функция сознания безвозвратно утрачивается.
В сердце также имеются клетки проводящей системы, которые стимулируют мышечные клетки и обеспечивают непрерывную работу сердечного насоса. Правые и левые отделы сердца разделены между собой перегородками, в каждом отделе сердца находятся по две камеры – предсердие и желудочек, – между которыми имеются клапаны. Они необходимы для нормального кровообращения, потому что обеспечивают ток крови только в одном направлении во время сокращения сердца. Если один или несколько клапанов выходят из строя, то происходят серьезные нарушения в системе кровообращения.
Сердце не только обеспечивает циркуляцию крови, но и поддерживает давление в сосудах. Это нужно для обмена питательных веществ и кислорода между кровью и тканями. Сосуды, в свою очередь, также активно участвуют в поддержании необходимого давления. Происходит это за счет того, что в стенках сосудов есть мышечные волокна, при сокращении или расслаблении которых меняются диаметр сосудов и давление крови в сердечно-сосудистой системе.
И наконец, третий элемент, от которого зависит кровообращение, – это сама кровь. Она состоит из жидкой части – плазмы и форменных элементов крови – эритроцитов, лейкоцитов и кровяных пластинок – тромбоцитов. От ее состава и объема зависит нормальное функционирование всей сердечно-сосудистой системы.
Строение сердечно-сосудистой системы сложное и до сих пор продолжает изучаться, не все ее тайны раскрыты. Например, поражает воображение тот факт, что площадь поверхности клеток, которые выстилают изнутри все сосуды взрослого человека (эндотелий), включая мелкие капиллярные сети, сопоставим с площадью поверхности футбольного поля. Количество крови, которое сердце выталкивает в состоянии покоя, когда человек отдыхает, – около 5 литров в минуту. Объем крови взрослого человека составляет в среднем 6–8 % массы его тела, около 5–7 литров. То есть всего лишь за одну минуту, находясь в состоянии покоя, сердце перекачивает почти всю кровь, а во время двигательной активности объем циркулирующей крови за минуту увеличивается в несколько раз и нагрузка на сердце резко возрастает. Так или иначе становится понятно, что от нормального функционирования сердечно-сосудистой системы зависят все органы и ткани организма. В первую очередь головной мозг, легкие, печень, почки, кишечник, скелетные мышцы и кожа. Поэтому заболевания сердечно-сосудистой системы проявляют себя различными симптомами, которые обусловлены вторичным поражением вышеперечисленных органов при первичном поражении сердца, сосудов или заболеваний крови.
Схема кровообращения
Строение сердца
ВПВ – верхняя полая вена
ЛВ – легочная вена
ТК – трикуспидальный клапан
МК – митральный клапан
А – аорта
ПП – правое предсердие
ПЖ – правый желудочек
ЛП – левое предсердие
ЛЖ – левый желудочек
НПВ – нижняя полая вена
Что такое инфаркт миокарда?
Итак, давайте выясним, что же такое инфаркт миокарда? Для начала разберем каждый термин по отдельности. Стенка сердца состоит из трех слоев. Внутренний слой представлен клетками соединительной ткани и выстилает камеры сердца (предсердия и желудочки) изнутри. Этот слой носит название «эндокард» (внутренний). Средний слой стенки сердца, самый толстый, состоит из специальных мышечных клеток – кардиомиоцитов и называется «миокард» (мышечный). За счет этого слоя и осуществляется основная функция сердца – насосная. Кардиомиоциты синхронно сокращаются и выталкивают кровь в самый крупный сосуд – аорту и дальше в артерии различных органов. Самые первые артерии, отходящие от аорты, – коронарные, или венечные, они несут кровь к стенкам сердца. Наружный слой – эпикард – представляет собой тонкую пленку, которая покрывает сердце снаружи. Между наружным слоем (эпикардом) и внутренним слоем (миокардом) располагаются крупные коронарные артерии, которые разветвляются на более мелкие, уходят в глубину миокарда и достигают внутренней оболочки – эндокарда. Сверху сердце окружено так называемой сердечной сумкой – перикардом. В полости между эпикардом и перикардом находится небольшое количество жидкости, необходимое для уменьшения трения сердца во время его постоянного движения. Миокард (лат. mio – мышца, cardium – сердце) – это средний и наиболее массивный слой сердца.
Что обозначает термин «инфаркт»? Инфаркт в переводе с латыни дословно обозначает «омертвение ткани», происходящее вследствие закупорки питающего сосуда. То есть при закупорке или резком сужении любого сосуда, питающего любой орган, произойдет омертвение ткани этого органа, частичное или полное, в зависимости от диаметра пораженного сосуда. При закупорке или спазме артерий, питающих головной мозг, развивается инфаркт головного мозга, или, как его чаще называют, инсульт. При закупорке легочных артерий – инфаркт легкого, при закупорке почечной артерии – инфаркт почки, при закупорке крупной артерии нижних конечностей – инфаркт нижней конечности, или гангрена. При закупорке артерий, питающих сердце (коронарных артерий), развивается инфаркт сердца, более распространенный термин – «инфаркт миокарда».
Этот термин не совсем точный, так как при закупорке крупной коронарной артерии развивается омертвение (некроз) всех трех слоев сердца – эндокарда, миокарда и эпикарда. Если закупорка происходит в мелких артериях, то некроз может затрагивать только средний слой – миокард. Тем не менее термин «инфаркт миокарда» прочно вошел в медицинскую практику и обозначает омертвение участка сердца вследствие полной или частичной закупорки коронарной артерии, питающей этот участок.
От аорты в самом начале отходят две крупные коронарные артерии – правая (ПКА) и левая (ЛКА). Левая коронарная артерия (ЛКА) состоит в начале из короткого участка – ствола (ствол ЛКА), который делится на переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА) и огибающую артерию (ОА). Правая коронарная артерия питает заднюю стенку левого желудочка (ЛЖ), поэтому при ее закупорке происходит инфаркт задней стенки левого желудочка (еще одно название – «нижний инфаркт»), при закупорке ПМЖА – передний инфаркт (инфаркт передней стенки левого желудочка), а при повреждении ОА – инфаркт боковой стенки ЛЖ. Кардиологи по изменениям на ЭКГ могут заранее предположить, в какой артерии произошел тромбоз.
Почему происходит полная или частичная закупорка коронарных артерий? Самая распространенная причина – атеросклероз коронарных артерий, разрыв атеросклеротической бляшки и образование тромба в месте разрыва (97–98 % всех случаев инфаркта). На втором месте спазм коронарной артерии. Более редкие причины – диссекция (расслоение) коронарной артерии или закупорка эмболом. Эмбол – это тромб, который образовался в другом месте и с током крови попал в коронарную артерию и закупорил ее.
В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной инфаркта любой локализации (сердца, мозга, почки, кишечника, нижних конечностей) является атеросклероз. Что же такое атеросклероз сосудов? Это патологический процесс (по определению ВОЗ), при котором происходят изменения внутренней и средней оболочки артерии (интима и медиа) при накоплении в них холестерина в виде очагов, называемых атеросклеротическими бляшками. Атеросклеротические бляшки постепенно разрастаются в просвете сосуда и мешают нормальному току крови. Органы, которые питаются из пораженной артерии, начинают испытывать недостаток кислорода и питательных веществ. Этот процесс носит название «ишемия».
Нарушения кровотока начинают появляться при сужении просвета сосуда бляшкой более 50 %. Процесс появления атеросклеротических бляшек в сосудах и их постепенного роста до критического момента, когда появляется дефицит кровотока (ишемия), может занимать годы или даже десятилетия. Когда в коронарных артериях размер атеросклеротических бляшек достигает уровня, при котором сердечная мышца начинает испытывать недостаток кислорода и питательных веществ, развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС).
В покое и при нагрузках сердце нуждается в разном количестве кислорода и питательных веществ, поэтому симптомы ишемии проявляются при физических или эмоциональных нагрузках. Итак, на сегодняшний день ишемическая болезнь сердца считается хроническим заболеванием, которое развивается постепенно. Медицинская наука, увы, не располагает средствами, позволяющими повернуть этот процесс вспять или без хирургического вмешательства уменьшить атеросклеротические бляшки. Но существенно затормозить этот процесс можно. Для этого необходим комплексный подход, который включает в себя лекарства и изменение образа жизни, если болезнь уже есть, то есть бляшки достигли значительного объема (более 50 %).
К специальным мерам необходимо прибегать не только для того, чтобы увеличить продолжительность жизни пациента, но и для того, чтобы существенно улучшить качество его жизни. Если самой болезни еще нет, но есть факторы риска возникновения ишемической болезни сердца (о них мы поговорим чуть ниже), с помощью так называемой первичной профилактики развитие болезни возможно предотвратить.
Как связана ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда? Мы уже выяснили, что ишемическая болезнь сердца – процесс длительно протекающий и хронический. Обострение этой болезни и есть инфаркт миокарда. Бляшка постепенно растет и может долгие годы никак себя не проявлять, но в какой-то момент ее стенка лопается, и на месте разрыва организм начинает формировать тромб. Организм расценивает дефект сосудистой стенки как угрозу кровотечения и пытается закрыть участок повреждения. Этот защитный механизм выработался за миллионы лет эволюции и направлен на остановку кровотечения при повреждении сосудов (травме). Но в момент разрыва атеросклеротической бляшки этот защитный по своей сути механизм наносит человеческому организму огромный вред. Тромб, как правило, закрывает полностью просвет сосуда, и участок сердечной мышцы, который питал этот сосуд, постепенно отмирает. Происходит инфаркт участка сердца (инфаркт миокарда). Чем больше диаметр сосуда, в котором произошла катастрофа, тем больше размер участка инфаркта.
Если ишемическая болезнь сердца достаточно долго может протекать скрытно, без каких-либо клинических проявлений (симптомов), то инфаркт миокарда сразу же дает о себе знать характерной клинической картиной. Впрочем, симптомы и степень их выраженности у разных людей могут быть весьма разнообразными и иногда сложными для диагностики.
Как уже было описано выше, атеросклеротические бляшки появляются и растут постепенно, и могут достигать больших размеров, когда просвет сосуда сужается до критических 90 % и более, при этом развивается клиническая картина ишемии, но инфаркта, однако, не происходит. Инфаркт случается только тогда, когда бляшка лопается и на ее поверхности начинает образовываться тромб. Почему эти бляшки разрываются, наука не знает до сих пор. Существует много теорий, но на сегодняшний день ни одна из них не подтверждена на практике, а значит, нет верных способов предотвратить разрыв бляшки. Есть лекарства, которые помогают снизить риск разрыва бляшек, но на сегодняшний день нет стопроцентно эффективных методов, позволяющих предотвратить его в принципе.
Процесс роста атеросклеротических бляшек достиг определенного уровня, по каким-то скрытым от нас причинам произошел разрыв, сформировался тромб и полностью перекрыл кровоток в артерии сердца. Что происходит в сердце после того, как один из его участков перестал получать кислород и питательные вещества? Как мы уже знаем, начинается постепенное омертвение участка сердца. В первую очередь это сказывается на работе сердца, на силе его сокращения, потому что мышечные волокна в участках, где начался процесс омертвения, перестают сокращаться.
В подавляющем большинстве случаев повреждения происходят в левом желудочке сердца. Он наиболее мощный и выталкивает кровь, богатую кислородом, по всему организму. Поэтому если повреждение затрагивает большие участки левого желудочка, то сердечный выброс (количество крови, которое выталкивает сердце в минуту) резко снижается, что приводит к недостаточности кровоснабжения всех органов и систем – головного мозга, почек, печени, кишечника. Отсюда и разнообразие клинических проявлений: падение артериального давления, нарушение сознания вплоть до полной его потери, почечная недостаточность. Это критическое состояние, при котором происходит резкое и выраженное снижение сердечного выброса, носит название «кардиогенный шок».
Другими частыми проявлениями инфаркта миокарда левого желудочка, которые связаны со снижением насосной функции сердца, являются застой крови в легких, появление одышки, кашля, удушья, вплоть до развития отека легких, когда жидкая часть крови оказывается в просвете альвеол и бронхов и мешает нормальному дыханию.
При небольших участках поражения уровень сердечного выброса может снизится довольно незначительно, но тем не менее сохраняется высокая опасность для жизни, потому что участки повреждения (омертвения) могут затрагивать проводящую систему сердца, которая постоянно генерирует электрические импульсы для нормальной работы сердца. При ее повреждении могут формироваться патологические импульсы, когда стенки сердца перестают сокращаться синхронно и в строгой последовательности, происходит сбой ритма и развивается состояние, которое называется «фибрилляция желудочков», то есть мышечные волокна сокращаются как попало и сердце не может выталкивать кровь в аорту. Если это состояние затягивается дольше 5–7 минут, то начинают погибать клетки коры головного мозга – происходит гибель мозга.
На это состояние можно повлиять только разрядом электрического тока (дефибрилляцией), который позволяет, выражаясь современным языком, перезагрузить проводящую систему сердца и заново синхронизировать работу мышечных волокон, в результате чего восстанавливается нормальная работа сердца.
Вот, пожалуй, основные состояния, которые развиваются в организме в первые часы и сутки заболевания. Они напрямую угрожают жизни и требуют интенсивного лечения и наблюдения в условиях реанимационных отделений или блоков интенсивной терапии для больных с инфарктом миокарда. 40 % умерших от инфаркта погибают в первые два часа от начала заболевания, то есть до оказания медицинской помощи. Вот почему так важно вовремя заподозрить это заболевание и сразу же обратиться к врачам.
Основные принципы лечения направлены на восстановление кровотока в поврежденном участке артерии, что позволяет значительно сократить размеры омертвевших участков, а в некоторых случаях даже полностью восстановить их до того, как полностью сформировался участок некроза (омертвения) в сердечной мышце. Это процесс длительный и достигает максимума на 3–4-е сутки заболевания. Когда очаг некроза полностью сформировался, при крупных инфарктах стенка сердца становится слишком мягкой и непрочной. В этом случае очень высок риск разрыва стенки сердца.
Разрыв свободной стенки левого желудочка приводит к немедленной смерти. Возможно формирование аневризмы (выпячивание стенки) левого желудочка, которая с высокой долей вероятности приведет к развитию хронической сердечной недостаточности. Дальше происходят процессы формирования соединительной ткани в зоне некроза, то есть омертвевшие участки постепенно замещаются рубцовой тканью. Формируется соединительнотканный рубец, в котором отсутствуют мышечные волокна. Он позволяет сердцу сохранять свою целостность и прочность, но рубцовые участки не способны к сокращению. Поэтому от величины рубца зависит, будет ли у пациента в будущем развиваться хроническая сердечная недостаточность или нет. Чем раньше начато лечение (удаление тромба), тем меньше будет участок рубцовой ткани, тем ниже вероятность смерти пациента в острую фазу инфаркта и развития хронической сердечной недостаточности в будущем.
Золотой стандарт оказания медицинской помощи в кардиологии заключается в удалении тромба из коронарной артерии в первые 120 минут от начала инфаркта. Для этого в здравоохранении проведена огромная работа и выполнены все необходимые условия. В крупных городах России от момента звонка в «скорую помощь» до попадания пациента в операционную для удаления тромба из коронарной артерии проходит менее 120 минут. Работа сердечно-сосудистых центров по всей нашей стране находится на уровне мировых стандартов. Слабое звено в этой цепи – сам пациент, который часами, а то и сутками терпит боль, задыхается, но по каким-то причинам не набирает 03 или 112. Поэтому так важно информировать людей о том, какие симптомы могут быть проявлением инфаркта и как важно незамедлительно обращаться за медицинской помощью.
Ровно половина всех смертей (50 %) среди населения планеты происходит вследствии сердечно-сосудистых заболеваний, к которым относятся инфаркт миокарда, инсульт, гипертоническая болезнь, внезапная сердечная смерть, хроническая сердечная недостаточность. На втором месте находится рак (19 %), на третьем – заболевания легких (4 %), сахарный диабет как основная причина смерти в 4 % случаев. Распространенность инфаркта миокарда среди мужчин старше 40 лет, проживающих в городах, колеблется в разных регионах мира и в среднем составляет от 2 до 6 случаев на 1000 человек населения в год. У женщин в возрасте до 65 лет инфаркт миокарда наблюдается в 1,5–2 раза реже, чем у мужчин этой возрастной категории. В возрасте после 65 лет шансы заболеть инфарктом и инсультом у мужчин и женщин выравниваются, а вот шансы умереть после инфаркта у женщин выше, чем у мужчин. За последние 20 лет инфаркт значительно помолодел, сейчас не редкость увидеть этот диагноз у тридцатилетних. Самый молодой пациент в моей практике – мужчина 22 лет. Смертность среди всех заболевших инфарктом составляет 10–12 %, то есть каждый десятый пациент с этим диагнозом умирает. Как мы уже знаем, почти половина (40 %) этих людей умирают до оказания медицинской помощи. Остальные 60 % умирают при транспортировке или в стационаре, несмотря на значительные достижения науки и медицины в области сердечно-сосудистых заболеваний.
Каждый год в России умирают от сердечно сосудистых заболеваний 1 млн 300 тыс. человек – это население крупного города. Каждый четвертый мужчина после 40 лет и каждая третья женщина после наступления менопаузы (50–55 лет) страдают каким-либо сердечно-сосудистым заболеванием. Эта печальная статистика поражает воображение. Возможно ли изменить ситуацию к лучшему? Одним из главных направлений на сегодняшний день считается первичная профилактика развития атеросклероза. Подход к лечению в кардиологии за последние 30 лет существенно изменился, это позволило качественно переломить ситуацию и снизить смертность. Тем не менее она продолжает оставаться на высоком уровне. Вот почему так важно уделять внимание методам первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Сердце – строение стенки
Инфаркт головного мозга-инсульт
Строение коронарных артерий
Структура общей смертности в России
Инфаркт сердца
Тромбоз коронарной артерии
Немного истории
Первые упоминания о строении сердца и сосудов относятся к Древнему Египту, к XVII веку до н. э. Похоронный обряд был связан с мумифицированием, а значит, у древних египтян появилась возможность изучить строение человеческого тела. Анатомия внутренних органов в древнеегипетских трактатах описана достаточно подробно. Правда, в те времена не было возможности получить информацию о функционировании этих органов, в результате чего древние египтяне ошибочно считали сердце хранилищем сознания. Поэтому при мумификации сердце бережно сохраняли, а мозг считали второстепенным органом и выбрасывали. Однако уже тогда была понятна важность нормальной работы сердца для всего организма. «Начало тайн врача – знание хода сердца, от которого идут сосуды ко всем членам, ибо всякий врач, всякий жрец богини Сох мет, всякий заклинатель, касаясь головы, затылка, рук, ног, везде касается сердца: от него направлены сосуды к каждому члену» (Папирус Эберса, XVII век до н. э.).
Следующий этап в изучении сердца начался лишь спустя 13 веков, на рубеже III–IV веков до н. э., в Александрии, столице Египта, во времена правления Птолемея I. Этот правитель интересовался наукой, разрешил проводить вскрытия человеческих тел и сам часто присутствовал на них. Благодаря его поддержке в Александрию стекались лучшие умы того времени. Молодые врачи Эрасистрат и Герофил под покровительством Птолемея создали науку о строении человеческого тела. Они подробно описали сердечно-сосудистую систему, открыли сердечные клапаны. Тогда же впервые прозвучала гипотеза, согласно которой жизненная сила сначала попадает через трахею в легкие, оттуда поступает в сердце и далее через артерии разносится по всему организму. Спустя несколько десятков лет к власти пришел Птолемей III, который не интересовался наукой, и изучение строения сердца и сосудов сошло на нет. После смены правителя запрет на вскрытие человеческих тел снова вошел в силу и просуществовал вплоть до XVI века, существенно затормозив изучение анатомии и физиологии, да и развитие всей медицины в целом. Во II веке н. э. римский врач Гален разработал теорию, которая продержалась вплоть до начала XVII века. Поскольку он не мог изучать человеческие тела, ему приходилось вскрывать тела животных, отсюда и большое количество неточностей и ошибок в его выводах. Он считал, например, что центром кровеносной системы является печень, где постоянно образуются новые партии крови, которые затем разносятся по всему организму, загрязняясь в процессе движения, а значит, в человеческом теле регулярно образуются излишки «плохой» крови. Именно теория Галена легла в основу широко распространенного в Средневековье метода лечения чуть ли не всех болезней – кровопускания. Ошибочность ее лишь спустя 15 веков доказал Уильям Гарвей, работавший на рубеже XVI–XVII веков.
Огромным прорывом в области изучения физиологии сердца стала деятельность молодого английского врача Уильяма Гарвея (1578–1657) в Падуанском университете. Гарвей, проделавший колоссальную работу и даже ставивший на самом себе некоторые эксперименты, в конце концов пришел к выводу, что сердце – это мышечный мешок, действующий как насос. Клапаны пропускают кровь только в одном направлении. Удары сердца – это последовательные и синхронные сокращения мышц его отделов. И самое главное, ток крови проходит через артерии и возвращается к сердцу по венам. То есть кровь движется по замкнутому кругу. Гарвей также сформировал представление о большом и малом кругах кровообращения. Однако в его работах отсутствовало описание такого важного звена, как капилляры. Впрочем, в этом нет ничего удивительного, ведь увидеть их можно только с помощью микроскопа, который на тот момент уже был изобретен, но, видимо, Гарвей об этом еще ничего не знал. В то время обмен информацией между учеными происходил гораздо медленнее, чем сейчас.
Кто и когда изобрел микроскоп – не совсем ясно. Считается, что первым человеком, представившим микроскоп публике в 1603 г., был Галилео Галилей, а усовершенствовал микроскоп в 1675 г. Антони Ван Левенгук – его прибор обладал способностью увеличивать в 300 раз. Благодаря этому изобретению Марчелло Мальпиги (1628–1694), итальянский врач и биолог, впервые применил микроскоп для изучения кровообращения. Ему принадлежит первое описание капиллярных сосудов.
В 1845 г. чешский ученый Ян Пуркинье опубликовал свои исследования о специфических волокнах в составе сердца, проводящих возбуждение к мышечным волокнам. Эти волокна навсегда вошли в науку как волокна Пуркинье. В 1856 г. Генри Миллер и Рудольф фон Мюрхед открыли электрическую активность сердца. Они же произвели первую запись этой самой электрической активности в 1870 г., но их регистратор был чересчур громоздким и несовершенным. В 1887 г. голландский ученый Уильям Эйнтховен усовершенствовал и привел к современному виду запись электрической активности сердца (ЭКГ), за что получил Нобелевскую премию в 1924 г. Он же в 1906 г. опубликовал первое руководство по электрокардиографии. Этот способ, несмотря на свою кажущуюся простоту и развитие других методов исследования, на сегодняшний день сохраняет свою актуальность и стоит на первом месте в диагностике и лечении инфаркта миокарда.
В 1908 г. впервые была выдвинута липидная теория атеросклероза, а сам термин «атеросклероз» придумал Феликс Марша в 1904 г. Признаки атеросклероза ученые фиксировали на протяжении 100 лет, однако механизмы этого процесса стали понимать только после экспериментов А. И. Игнатовского в Санкт-Петербурге, который проводил исследования с богатой холестерином пищей. Его работу продолжил Н. Н. Аничков. В 1913 г., проводя эксперименты на крысах, он доказал роль холестерина в образовании липидных бляшек на стенках сосудов. Модель Аничкова остается классической до сих пор.
Патологоанатомический диагноз тромба в коронарной артерии с последующим отмиранием части сердца впервые был поставлен немецким терапевтом А. Хаммером в 1878 г. Однако он не сопоставил данные, полученные при вскрытии, с клинической картиной заболевания, поэтому прижизненная диагностика инфаркта миокарда стала возможна лишь в 1909 г. благодаря работам В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско из Киевского университета. Они первыми сопоставили клиническую картину заболевания и результаты патологоанатомического вскрытия. Основами их клинической классификации инфаркта современная кардиология пользуется и по сей день.
Итак, в начале XX века, благодаря открытию электрокардиографии и разработке клинической картины инфаркта миокарда, началось активное изучение методов лечения этого заболевания. Однако следует заметить, что заболевания сердечно-сосудистой системы 100 лет назад не были основными причинами смерти населения земного шара. На первом месте стояли инфекционные заболевания и туберкулез. Но уже тогда, если судить по данным вскрытий, около 30 % всех смертей было вызвано наличием бляшек и тромбов в коронарных артериях. Стремительное повышение уровня жизни в XX в., связанное с урбанизацией, изменением образа питания, а также контролем над инфекционными заболеваниями, привело к тому, что в наши дни – в XX–XXI веках – сердечно-сосудистые заболевания стали убийцами номер один. Они уносят намного больше жизней, чем все другие причины, вместе взятые.
В самом начале XX века, после того как ученые описали клиническую картину инфаркта миокарда и освоили один из важнейших методов диагностики – ЭКГ, начались активные поиски методов лечения этого заболевания. Врачи рекомендовали больным полный покой, сердечные гликозиды и камфору.
В 1928 г. впервые появились рекомендации для снятия боли при инфаркте морфием. Морфин и сегодня остается обезболивающим номер один при данном заболевании. В начале 50-х гг. стали активно применять внутривенные инфузии лекарств и ингаляции кислорода. Но на тот момент основные принципы лечения сводились к обезболиванию и соблюдению длительного и строгого постельного режима. Смертность же была очень высокой и составляла 30 %.
Все изменилось с появлением специальных отделений, в которых непрерывно осуществлялся мониторинг всех жизненных функций организма и постоянно находился медицинский персонал, обученный закрытому массажу сердца и проведению электрической дефибрилляция при возникновении угрожающих жизни аритмий. Это позволило в короткие сроки существенно снизить смертность от инфаркта. Идея создания отделений, которые теперь называются кардиореанимационными, впервые появилась в 1961 г., а уже в начале 70-х годов они стали появляться в США, Европе и СССР. Примерно в это же время начали организовывать специализированные кардиологические бригады скорой медицинской помощи.
В 1958 г. впервые была произведена внутривенная инфузия лекарства, которое было способно растворить тромб в коронарной артерии. Это лекарство – стрептокиназа (растворяет фибрин, основной компонент тромбов) – положило начало новой эры в кардиологии – фибринолитической. Данный метод лечения, направленный на растворение тромба в коронарной артерии, потерял свое значение лишь тогда, когда появились и стали внедрятся в широкую практику хирургические способы удаления тромба, которые показали большую эффективность и безопасность. Тем не менее фибринолитический метод остается актуальным и на сегодняшний день там, где нет возможности быстро провести хирургическое вмешательство. Например, в нашей стране, с ее огромными территориями и низкой плотностью населения в отдельных регионах, транспортировка в сосудистый центр пациента может занимать много времени, поэтому на первом этапе проводится попытка растворения тромба с помощью лекарства.
В том же году, когда состоялась первая попытка растворения тромба, была предложена техника селективной коронароангиографии (КАГ). Суть метода состоит в том, что хирург делает прокол в артерии ноги или руки, продвигает катетер против тока крови к сердцу, под контролем рентгеновского излучения проводит его непосредственно к устьям коронарных артерий и вводит затем в эти артерии контраст. На экране виден четкий снимок хода артерий и дефектов (сужений просвета) внутри. С этого момента кардиология перестала быть «слепой» и у врачей впервые появилась возможность проводить лечение с помощью непосредственного визуального контроля.
Наверное, 1958 г. можно смело назвать для кардиологии переломным, потому что в том же году, когда была успешно проведена первая коронарография (КАГ) и введен первый фибринолитик, пациенту Арне Ларсену в Швеции произведена была первая в мире имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). Внешняя электрическая стимуляция проводилась и ранее, но вызывала выраженный дискомфорт, да и приборы были слишком громоздкими (наружный кардиостимулятор Золла).
Арне Ларсен в возрасте 43 лет перенес инфаркт миокарда, в результате которого оказалась сильно повреждена проводящая система сердца, и у него развилась полная поперечная блокада проводящей системы, которая неминуемо привела бы к остановке сердца. Хирург Оке Ченнинг и инженер Руне Элквист объединили свои усилия и впервые имплантировали пациенту портативный кардиостимулятор (ЭКС), который сами и придумали. Прибор отличался от предыдущих устройств небольшими размерами и не доставлял пациенту никакого дискомфорта. Правда, через три часа работы батарейка разрядилась, и им срочно пришлось прибор менять. Впоследствии Арне Ларсен перенес 26 операций по реимплантации ЭКС и умер в 2001 г. в возрасте 86 лет, пережив своих спасителей. Первый и последующие приборы, которые ему были имплантированы, послужили прототипом современных кардиостимуляторов.
В 1962 г. была проведена первая в мире операция аортокоронарного шунтирования (АКШ). Эта сложнейшая в техническом плане операция заключается в том, что в обход (bypass) пораженной атеросклерозом артерии пришивают дополнительный сосуд, через который кровь поступает от аорты к тому участку сердца, который питает пораженная артерия. В дальнейшем на основании многочисленных клинических исследований эта методика показала свою эффективность и занимает на сегодняшний день значимую роль в лечении ИБС при множественном поражении коронарных артерий.
16 сентября 1977 г. 37-летнему мужчине была впервые выполнена успешная ангиопластика (операция на коронарной артерии) без наркоза и разрезов. Во время этой хирургической процедуры под контролем рентгеновского излучения хирург проводит тонкую леску (катетер) непосредственно через бедренную или лучевую артерию в место сужения коронарной артерии. На конце этого катетера находится баллон в сжатом состоянии. После того как хирург проверит точно место установки, он раздувает баллон, который расплющивает бляшку и просвет сосуда увеличивается.
В середине 80-х гг. проводилось уже 300 тыс. таких процедур в год. Однако у этого метода практически сразу же выявился существенный недостаток – появление повторных сужений в месте операции в достаточно короткие сроки и повторное образование тромбов. Следующий шаг в развитие кардиологии – изобретение стентов – помог практически полностью избавиться от данной проблемы. Стент – это металлическая пружина, которая устанавливается на месте сужения артерии после того, как хирург с помощью баллона устранит само сужение. Стент препятствует обратному сужению (рестенозу) сосуда и придавливает стенки бляшки вместе с тромбом к стенкам артерии (армирует сосуд). В 1987 г. первый стент был успешно имплантирован в коронарную артерию. В конце 90-х гг. появились стенты, покрытые лекарством, что позволило еще больше повысить эффективность и безопасность этой процедуры – чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
Однако следует заметить, что, несмотря на колоссальный прорыв и технологическую революцию, хирургическое лечение действительно позволяет спасти жизни при остром инфаркте миокарда, но отдаленные его результаты не столь впечатляющи. К сожалению, они не устраняют причину атеросклероза, а только помогают избавиться от препятствия кровотоку в конкретном месте и в определенный момент времени, то есть не воздействуют на непосредственную причину заболевания.
Параллельно с развитием хирургических методов лечения ишемической болезни сердца идет разработка и внедрение лекарственных методов. На сегодняшний день при лечении инфаркта и ишемической болезни сердца активно применяются аспирин, клопидогрель, тикагрелор, В-блокаторы, ингибиторы АПФ и сартаны, нитраты.
Особое место, на мой взгляд, занимают статины – лекарства, которые воздействуют на непосредственную причину заболевания – атеросклероз сосудов. Они способны существенно затормозить этот процесс.
Если раньше врач обходился только осмотром, прослушиванием сердца стетоскопом и электрокардиограммой, то за последние десятилетия в арсенале кардиологов появились весьма сложные и эффективные методы диагностики и лечения. Увы, но смертность от данного заболевания по-прежнему остается очень высокой и занимает первое место среди причин смерти во всем мире.
Медицине уже давно известно, что у каждого из нас в течение жизни развивается атеросклероз. Этот процесс начинает появляться уже с 20–25 лет. За последние 100 лет произошел прорыв в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, однако я в который раз хочу подчеркнуть – невероятно важно заниматься именно первичной профилактикой данного заболевания. Современные принципы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний основаны на выявлении и устранении факторов риска. «Приятным бонусом» является то, что многие из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, переедание, малоподвижный образ жизни) являются также факторами риска возникновения других опасных заболеваний, например рака. Поскольку основные привычки, формирующие образ жизни, закладываются в детском возрасте, становится понятным, как важно прививать детям представления о здоровом образе жизни.
Современный ЭКГ аппарат
Виллем Эйндховен первый аппарат ЭКГ
Электрокардиостимулятор Золла
Современный Электрокардиостимулятор
Факторы риска инфаркта миокарда
Может ли человек самостоятельно определить, насколько вероятно у него развитие инфаркта миокарда? Да, это возможно и даже очень легко.
Первое, необходимо проанализировать, чем болели или болеют ваши кровные родственники – мать и отец, братья и сестры, бабушки и дедушки и даже дяди и тети. Если кто-нибудь из них страдал от сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертензии, сахарного диабета, то вспомните, в каком возрасте они заболели. Это очень важно. Если эти заболевания развились у них в относительно молодом возрасте, то и у вас есть риск заболеть инфарктом. У мужчин ранним началом считается возраст до 45 лет, у женщин – до 55.
Второе, что имеет значения для определения рисков раннего инфаркта, это наличие ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, а также курение и малоподвижный образ жизни. Если вы страдаете от одного или нескольких вышеперечисленных заболеваний, а также курите и/или мало двигаетесь, то ваш индивидуальный риск автоматически становится высоким. Объем талии является еще одним важным критерием. У мужчин риск инфаркта повышается, если объем талии более 94 см, у женщин – более 80 см. Если вы мужчина, то риск заболеть инфарктом у вас гораздо выше, чем у женщин в возрастном диапазоне от 40 до 55 лет. После 55–60 лет ситуация выравнивается и пол уже не имеет значение для оценки рисков в старшей возрастной группе. Увы, но пол и наследственность – те факторы, которые нельзя исправить. Остальное же возможно и необходимо корректировать.
Для оценки риска получения в будущем сердечно-сосудистого заболевания, которое может привести к смерти (инсульт, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии), врачи разработали специальную шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Основой для нее послужили данные когортных[1] исследований, проведенных в 12 странах Европы, в том числе и в России.
На основании длительного наблюдения за большими группами людей была составлена таблица, в которой учитываются пол, возраст, уровень артериального давления и холестерина в крови, курение. Зная свой средний уровень артериального давления и уровень холестерина крови, очень легко найти себя в этой табличке и определить свой риск умереть от сердечнососудистого заболевания в ближайшие 10 лет. В Интернете есть также онлайн-калькуляторы SCORE, по которым легко можно вычислить свою степень риска. Но надо учитывать, что ваш индивидуальный риск может быть выше, если у вас, по данным обследований, есть признаки системного атеросклероза (например, бляшки в сонных артериях 50 % и более) или отягощенная наследственность (сердечно-сосудистые заболевания в молодом возрасте у кровных родственников), гипертрофия левого желудочка, лишний вес, сахарный диабет или малоподвижный образ жизни. У женщин риск сердечнососудистых заболеваний ниже, чем у мужчин, однако этот риск не исчезает совсем, а откладывается на 10 лет.
Конечно, мы не можем исправить пол или возраст, но, отказавшись от курения и нормализовав артериальное давление и уровень холестерина крови, мы имеем реальную возможность существенно снизить свой индивидуальный риск умереть в ближайшие 10 лет от сердечно-сосудистого заболевания.
Риск менее 1 % считается низким, от 1 до 5 % – средним. Если вы в соответствии с данной табличкой имеете низкий или средний риск < 5 % (зеленые, желтые и оранжевые поля), то для сохранения такого стабильного положения в будущем вам необходимо начать вести здоровый образ жизни прямо сейчас. Это, повторю еще раз, отказ от курения, двигательная активность, снижение веса, здоровое питание. Если по данным таблички ваш риск достигает > 5 %, но меньше < 10 % (красные поля), то вам необходимо помимо изменения образа жизни начать проводить медикаментозную коррекцию своего состояния здоровья. Без помощи врачей вам уже не обойтись.
Если же вы попали в группу риска > 10 % (темно-красные и бордовые поля), то вам необходимо срочно обратится к врачу и начать комплексное медикаментозное лечение и немедленно начать изменение образа жизни. Потому что если вы курящий мужчина в возрасте 65 лет с уровнем холестерина 8 ммоль/л и средним уровнем систолического артериального давления 180 мм рт. ст., то ваш индивидуальный риск умереть от ССЗ (сердечно-сосудистых заболеваний) в ближайшие 10 лет составляет 47 %. Если в результате комплексного лечения и изменения образа жизни получится отказаться от курения, снизить артериальное давление и уровень холестерина, то ваш индивидуальный риск снизится соответственно в 3 раза.
Если ваш возраст более 60 лет, а остальные факторы риска отсутствуют, то есть вы не курите, у вас нормальный уровень холестерина и артериального давления, у вас здоровая наследственность, то здесь можно, хоть и с определенной долей осторожности, сделать вывод: вам достаточно лишь продолжать вести здоровый образ жизни и не проводить никаких активных мероприятий.
Если вы выявили у себя один или несколько признаков и вам больше 40 лет, то это повод для обращения к врачу и прохождения ежегодной диспансеризации. Объем необходимых обследований определит врач.
Суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет (таблица SCORE)
Способы первичной профилактики инфаркта миокарда
Профилактика (от греческого – предохранительный) в медицине – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения заболеваний и устранение факторов риска их развития. Это так называемая первичная профилактика. Вторичная профилактика – комплекс мероприятий, направленных на предотвращение рецидивов заболеваний и их осложнений.
В этой главе мне бы хотелось изложить современное представление от том, что необходимо делать, чтобы существенно снизить риски сердечно-сосудистых заболеваний в будущем у здоровых людей.
Для того чтобы иметь низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и низкий риск заболеть инфарктом миокарда, необходимо обладать здоровой наследственностью и определенной удачливостью – на протяжении всей жизни избегать всевозможных негативных воздействий окружающей среды и стрессовых ситуаций, возникающих у человека при нахождении в социуме.
Безусловно, такие счастливчики есть, но их, увы, немного. Как же попасть в их число? Любому разумному человеку известно: на набор генов, который достался ему по наследству от родителей, пока воздействовать не получается. Наука генетика активно работает в этом направлении, и, возможно, в недалеком будущем у человечества появится возможность заблокировать патологические гены. Если ваши родители, бабушки и дедушки отличались отменным здоровьем и были долгожителями (по классификации ВОЗ прожили более 90 лет), то и у вас есть все шансы войти в эту группу. Если у вас в роду таких людей было мало или вообще не было, все равно не надо отчаиваться. При современном развитии науки и медицины у каждого человека появляется шанс дожить до 100 лет, при этом оставаясь активным и трудоспособным.
Что же для этого необходимо делать?
В первую очередь я, как кардиолог, могу сказать однозначно: полностью уповать на врачей и медицину не стоит. Более того, к сохранению и поддержанию здоровья медицина имеет весьма опосредованное отношение. Если вы здоровый человек и хотите продолжать им оставаться впредь, то все в ваших руках. В науке изучению методов так называемой первичной профилактики хронических болезней уделяется очень много внимания, потому что гораздо проще и дешевле заболевания предотвращать, чем потом тратить колоссальные деньги на лечение.
Если же вы все-таки заболели тем или иным хроническим заболеванием, то без врачей, конечно, уже не обойтись. Но тем не менее вклад врача в ваше здоровье будет весьма скромным. По современным данным, при лечении ишемической болезни сердца лекарственная терапия – это только 20 % успеха, остальные 80 % целиком зависят от пациента, от его готовности менять свой образ жизни, двигательную активность, пищевые привычки, эмоциональный фон, а не только принимать лекарства, как думают многие.
Залог успеха – только комплексный подход.
К сожалению, реальность в России такова, что пациенты не готовы постоянно принимать лекарства и регулярно посещать врача. Причины такого поведения крайне разнообразны, и это тема для отдельной книги. Об изменении образа жизни и вообще говорить не приходится. А ведь это крайне важный аспект в борьбе с болезнью, который полностью зависит от самого пациента. Поэтому в нашей стране смертность от сердечно-сосудистых заболеваний продолжает оставаться одной из самых высоких в мире. И это несмотря на то, что в крупных городах экстренная кардиологическая помощь организована объективно на уровне мировых стандартов, а лекарственные препараты общедоступны. Даже более доступны, чем нам, врачам, представляется целесообразным. Но не будем о грустном, ведь к вам, дорогой читатель, это никак не относится, ведь вы хотите уделять своему здоровью достаточно времени и тратить на него много усилий.
Что же в первую очередь влияет на функциональное состояние нашего организма?
Самый важный аспект здоровья на сегодняшний день, на мой взгляд, это физическая активность. Регулярная физическая активность статистически достоверно снижает риск заболеть ишемической болезнью сердца (инфаркт миокарда), ишемической болезнью мозга (инсульт) и онкологическими заболеваниями различной локализации. Причем, как показали научные исследования, большинство людей прекрасно понимают, что сохранение хорошей физической формы, несомненно, ведет к улучшению самочувствия, поддержанию здоровья на должном уровне и улучшению внешнего вида. Однако эта мотивация работает недолго. Мы принимаем решение начать физическую активность, начинаем… а затем бросаем по разным причинам. Например, мотивируя свой отказ нехваткой времени.
Какой же выход в данной ситуации? Необходимо найти такой способ поддержания физической активности, который подходит именно вам.
В чем нет услады,
В том толка нет.
Уильям Шекспир
Насилие над своим организмом ни к чему хорошему не приведет. Вам должен нравиться сам процесс, а не его результат (здоровье). Для кого-то это прогулки по лесу, для кого-то поход в бассейн, йога, танцы, дайвинг, лыжи и т. д. Список можно продолжать бесконечно. Главное, занимайтесь регулярно, не менее 3–4 раз в неделю.
Очень важно, на мой взгляд, приучать детей к регулярной физической активности, ведь то, что закладывается в нас в детстве, гораздо легче реализовывать во взрослом состоянии. А значит, необходимо формировать у детей здоровые привычки. Как же это возможно сделать? Только личным примером. Поэтому, выполняя свой родительский долг, мы одновременно поддерживаем свое здоровье, а заодно вносим неоценимый вклад в будущее здоровье своих детей. Я не говорю о стремлении многих родителей сделать из своих детей профессиональных спортсменов, потому что профессиональный спорт к здоровью и здоровому образу жизни не имеет никакого отношения. Это достаточно тяжелая профессия. В кардиологии есть даже отдельный термин – «спортивное сердце». Это не патология, но и не норма, такое состояние требует постоянного наблюдения со стороны врачей. Да и среди профессиональных спортсменов и спортсменов высокого класса, долгожителей, к сожалению, очень мало.
При поддержании физической активности, на мой взгляд, очень важно не перешагнуть ту тонкую грань, за которой физическая форма становится самоцелью, а не процессом. Очень яркий тому пример молодые мужчины, посещающие тренажерный зал и отчаянно стремящиеся увеличить объем своей скелетной мускулатуры до невероятных размеров. Ни для кого не секрет, что о здоровье тут речь не идет.
Естественно, силовые тренировки, так же как и аэробные нагрузки, необходимы и мужчинам, и женщинам, причем во всех возрастных группах, включая пожилых людей. Но здесь очень важно соблюдать меру. В современной кардиологии, несмотря на большой прогресс в области фармакологии по лечению болезней сердечно-сосудистой системы, большое значение придается физической реабилитации пациентов после острых коронарных событий, то есть регулярному выполнению физических упражнений, как аэробных, так и силовых, под наблюдением медицинского персонала. Эти упражнения обязательно входят в программу реабилитации и настоятельно рекомендованы всем пациентам, включая даже людей, находящихся в достаточно тяжелом состоянии. Наличие хронических заболеваний – не противопоказание для регулярной физической активности. Напротив, физическая активность – это залог успешного выздоровления и улучшения качества жизни в будущем.
Есть простые и самое главное доступные способы поддержания физической активности – ходьба пешком или езда на велосипеде. По данным японских ученых, ходьба в среднем темпе по 10–12 км ежедневно значительно увеличивает продолжительность жизни и снижает риски заболеть сердечнососудистыми и онкологическими заболеваниями. Поэтому современные японцы стали активно пересаживаться с автомобилей на велосипеды или ходить пешком на работу и обратно. Мне кажется, эта тенденция и у нас постепенно набирает обороты. Прос то, дост упно, а главное, очень эффективно. Что может быть проще, чем пройти несколько остановок до метро пешком?
Нельзя, конечно, не упомянуть широко распространенный и всем доступный способ физической активности – секс. Это наша естественная биологическая потребность. Во время многочисленных научных исследований, проводимых в разных странах, ученые пришли к выводу, что как избыток сексуальной активности, так и полный отказ от секса негативно сказываются на здоровье. А регулярный секс положительно влияет на настроение, повышает активность, стрессоустойчивость и трудоспособность, помогает похудеть, а также повышает иммунитет и снижает риски заболеть раком и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Гормоны, вырабатываемые во время интимной близости, способствуют улучшению эластичности кожи и уменьшению образования морщин. Трудно переоценить значение регулярной сексуальной активности в деле физического и психологического оздоровления организма. Сексуальная неудовлетворенность, наоборот, ведет к снижению настроения и работоспособности, возникновению и переходу в хроническую форму многих заболеваний, как у мужчин, так и у женщин. Яркий тому пример: в начале прошлого века у монахинь в католических монастырях было отмечено статистически достоверное увеличение случаев рака тела матки по сравнению с популяцией женщин того же возраста, проживающих в той же местности и не соблюдающих обет безбрачия.
Вторым по значимости фактором после физической активности, влияющим на продолжительность жизни, являются вес и неразрывно связанные с ним пищевые привычки. Ни для кого не секрет, что избыточный вес, как и дефицит массы тела, отрицательным образом сказываются на здоровье.
Что же имеется в виду под избыточным весом? При определении избыточного веса главным критерием считается индекс массы тела (ИМТ). Его вычисляют путем деления массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах. ИМТ в диапазоне от 25 до 29 кг/м2 считается избыточным, а более 30 кг/м2 – ожирением. Оптимальным для мужчин считается ИМТ 23,5-24,9 кг/м2, для женщин – между 22,0 и 23,4 кг/м2.
Почему же избыточный вес так негативно влияет на здоровье? Во время многочисленных научных исследований установлено, что ожирение становится причиной повышения уровня холестерина и глюкозы в крови, а также повышения уровня артериального давления, что непосредственно ведет к увеличению риска заболеть такими грозными сердечно-сосудистыми заболеваниями, как инфаркт и инсульт. Эти два очень серьезных заболевания на сегодняшний день лидируют по количеству умерших и утративших трудоспособность. Также у людей с ожирением, по сравнению с людьми с нормальной массой тела, отмечен рост онкологических заболеваний. Естественно, у людей с избыточной массой тела чаще встречаются заболевания опорно-двигательного аппарата.
Особенное внимание в настоящий момент уделяется так называемому абдоминальному ожирению (мужской тип), так как висцеральный жир, который откладывается в области живота, сам по себе является эндокринным органом, вырабатывающим дополнительные гормоны, которые негативно влияют на обмен холестерина и глюкозы. Если объем талии у мужчин превышает 94 см, а у женщин – 80 см, то это говорит о повышенном риске развития атеросклероза и сахарного диабета.
В настоящее время число людей, страдающих ожирением, неуклонно растет. Почему же так происходит? Экономическое благополучие, развитие технологий, успехи в сельском хозяйстве – все это ведет к изобилию продуктов питания. Но, к сожалению, это становится причиной переедания и нарушения правильного баланса питательных веществ в пище. Во всех странах отмечен рост употребления продуктов с высоким содержанием консервантов, усилителей вкуса, высоким содержанием простых углеводов. Резкий рост числа случаев ожирения среди детей связан с употреблением ими большого количества фастфуда и газированных напитков. Как же разобраться в этом изобилии и выбрать не только вкусные, но и приносящие пользу организму продукты?
За свою многолетнюю практику я отметила, что употребление правильной, полезной и вкусной, что немаловажно, пищи приводит не только к снижению уровня холестерина и глюкозы крови, а также снижению артериального давления, но и к нормализации массы тела. Хотя такая задача и не была поставлена перед пациентом, это при изменении рациона питания происходило само собой.
В чем же суть правильного и полезного питания?
В первую очередь необходимо резко ограничить употребление в пищу простых углеводов. К ним относятся все сладости и хлебобулочные изделия из муки высшего сорта. Во многих научных исследованиях отмечено, что гораздо больший вред организму наносит именно большое количество простых углеводов, а не жиры, как считалось ранее. Простые углеводы необходимо заменять на углеводы сложные. К ним относятся хлеб из муки грубого помола и цельнозерновой хлеб, макаронные изделия из твердых сортов пшеницы и, желательно, из цельнозерновой муки, крупы из цельного зерна (овсяные, пшеничные, ячменные, гречневые, коричневый и дикий рис), бобовые.
При изготовлении цельнозерновых продуктов, которые с легкостью можно найти на полках любых супермаркетов, сохраняются все полезные вещества – витамины, минералы, пищевые волокна, сложные углеводы. Также желательно исключить или резко снизить употребление в пищу различных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копченостей. В них помимо консервантов содержится большое количество соли и сахара. Сейчас появилось много публикаций о том, что снижение употребления сладких продуктов или даже полный отказ от них после непродолжительного привыкания к такой диете ведет к резкому улучшению самочувствия, трудоспособности, нормализации сна, появляются новые приятные вкусовые ощущения, а фрукты кажутся необыкновенно сладкими. То есть мир вкусовых ощущений раскрывается во всей своей полноте. Я не призываю полностью отказаться от простых углеводов. Это слишком сложно и требует больших усилий воли. Но необходимо помнить, что бесконтрольное употребление углеводов ведет к существенным проблемам со здоровьем, таким как избыточный вес, сахарный диабет, прогрессирующие атеросклероз и метаболический синдром.
Ранее существовала концепция, согласно которой для поддержания здоровья необходимо резко снизить или даже полностью отказаться от употребления жиров. Но это не так. Жиры, содержащие витамины А, D, E и K, необходимы для нормального функционирования организма так же, как белки и углеводы. Помните: питание должно быть сбалансировано.
Существует два вида натуральных жиров – насыщенные жиры, или жиры животного происхождения, и ненасыщенные жиры, или жиры растительного происхождения. К сожалению, в настоящий момент в нашем повседневном рационе присутствую так называемые трансжиры. Этот вид жиров получают из жиров растительных путем химической обработки. С помощью гидрогенизации полиненасыщенные жиры растительного происхождения превращают в насыщенные твердые жиры. При этом структура таких жиров чужеродна для нашего организма. В настоящий момент ученые всего мира бьют тревогу и призывают полностью отказаться от употребления трансжиров.
Уже доказано, что постоянное употребление трансжиров увеличивает риск развития раннего атеросклероза, диабета и онкологических заболеваний. Твердые жиры животного происхождения необходимы организму, но чрезмерное употребление их в пищу также приводит к неблагоприятным последствиям для здоровья. Поэтому неотъемлемым компонентом здорового, правильного питания является замена твердых насыщенных животных жиров на полиненасыщенные жиры растительного происхождения и полное исключение из рациона трансгенных жиров. Давайте разберемся в этих видах жиров.
Насыщенные твердые жиры в большом количестве содержаться в красном мясе, яйцах, жирных молочных продуктах (сливочное масло, сливки, сыры, сметана). Полиненасыщенные жиры – в растительных маслах. Наиболее полезным из растительных масел считается оливковое, которые помимо полиненасыщенных жирных кислот содержит микроэлементы, благоприятным образом воздействующие на стенки кровеносных сосудов и препятствующие развитию атеросклероза. Также существуют полиненасыщенные жиры, богатые омега-3 и омега-6 жирными кислотами. Они содержатся в рыбьем жире, печени рыбы, моллюсках и других морепродуктах, а также в орехах.
Трансжиры – продукт химической обработки жиров в пищевой промышленности и в живой природе практически не встречается. То есть этот вид жиров полностью искусствен. У человека в процессе эволюции не сформировалась возможность полноценно переваривать и усваивать данный продукт. Трансжиры содержаться в большом количеств в маргарине, растительных спредах, майонезе, кондитерских изделиях (тортах, пирожных, конфетах, печенье), присутствуют практически во всех полуфабрикатах и фастфуде. Широкое употребление в пищу трансжиров признают на сегодняшний день настолько серьезной проблемой, что в США организация FDA (Food and Drug Administration) потребовала указывать на упаковках содержание трансжиров. В штате Нью-Йорк с 2007 г. использование трансжиров было полностью запрещено, а в Дании содержание трансжиров в готовых продуктах не должно превышать 2 %.
Как же на практике сделать так, чтобы снизить употребление вредных жиров и увеличить потребление жиров полезных? Так как продукты с большим количеством насыщенных твердых жиров – мясо, яйца молочные продукты – также содержат и необходимые организму белки, отказываться от них не рекомендуется. При приготовлении красного мяса, например, необходимо полностью срезать жир, мясо птицы готовить без кожи и жира. Как можно чаще следует заменять мясо рыбой. Употребление морской рыбы 3–4 раза в неделю существенно снижает риски заболеть инфарктом или инсультом, при этом организм получает необходимое количество белка. Не менее полезно употреблять кисломолочные продукты, по 1–2 порций в день.
При приготовлении пищи следует использовать только растительные масла высокого качества, наиболее полезное, как уже было сказано выше, оливковое масло. Майонез лучше употреблять домашнего приготовления, в качестве ингредиентов которого вы уверены. Даже в сливочное масло недобросовестные производители добавляют трансжиры, поэтому лучше покупать полностью натуральное фермерское масло у проверенного производителя. И по возможности употребление сливочного масла лучше сократить.
Полностью исключить из рациона необходимо фастфуд и продукты, подвергшиеся тепловой обработке, приготовленные во фритюре, сухарики, чипсы. Сладости и печенья лучше готовить в домашних условиях из высококачественных ингредиентов. По моим наблюдениям, даже в очень дорогих кондитерских изделиях содержится маргарин. Так что в приоритете исключительно домашняя выпечка без кондитерского маргарина. Вообще же выпечка и сладости никакой пользы организму не приносят, кроме, конечно, удовольствия и положительных эмоций, поэтому лучше, чтобы они были натуральными.
Для поддержания здоровья и долголетия необходимо употреблять большое количество овощей и фруктов. Предпочтение отдавайте зеленым листовым овощам и фруктам, которые в большом количестве содержат витамин С. К ним относятся, помимо цитрусовых, черная смородина, яблоки, зелень петрушки и укропа, цветная капуста и брокколи, красный и зеленый перец. Также не нужно забывать про бобовые – фасоль, чечевица, горох, нут, соя.
По данным научных исследований, во время которых изучалось влияние питания на продолжительность жизни и подверженность человека тем или иным заболеваниям, употребление не менее пяти порций овощей и фруктов в день достоверно увеличивало продолжительность жизни и снижает заболеваемость сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями у здоровых людей, по сравнению с людьми, в рационе которых количество овощей и фруктов было минимальным. Более предпочтительны сезонные овощи и фрукты из региона, в котором вы проживаете, потому что при длительном хранении и транспортировке многие их полезные свойства утрачиваются. В нашей климатической зоне овощи и фрукты широко доступны летом и осенью. Так что в это время старайтесь употреблять в пищу именно местные овощи и фрукты, а зимой и осенью – привозные. Не менее полезны и орехи – миндаль, арахис, грецкие. Ежедневное употребление горсти орехов (20 г) благотворно влияет на уровень холестерина крови и рекомендовано пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями как дополнение к лекарствам.
Нельзя не упомянуть благотворное влияние, которое оказывает на организм употребление шоколада. Однако здесь есть одно маленькое «но». Полезный компонент какао – флавонол – содержится только в темном шоколаде и придает ему горьковатый вкус. При изготовлении обычного шоколада флавонол удаляют для улучшения вкусовых качеств продукта, но при этом полезные свойства шоколада теряются. Я же могу порекомендовать ежедневное употребление небольшого кусочка (20 г) горького, семидесятипроцентного шоколада, а для удовольствия иногда можно побаловать себя и обычным шоколадом, но увлекаться им точно не стоит.
Отдельно следует сказать об употреблении соли. Соль – необходимый организму компонент, без которого могут произойти серьезные нарушения. Однако чрезмерное ее употребление наносит вред. Повышенное содержание соли в пище приводит к задержке жидкости в организме и является одним из механизмов развития артериальной гипертензии. Поэтому употребление соли должно быть умеренным. Помните, что соль исходно уже содержится в различных готовых продуктах, например в хлебе. Для улучшения вкусовых качеств пищи и снижения содержания соли лучше добавлять в овощные салаты лимонный сок, всевозможные приправы, перец.
Данные большинства научных исследований, в которых изучалось влияние алкоголя на здоровье и заболеваемость, говорят о положительном влиянии умеренного употребления красного вина. Однако помните, что всегда существует высокий риск формирования алкогольной зависимости. Поэтому рекомендовать употреблять алкоголь не имеет смысла, а в ряде случаев может быть даже опасно. Тут необходимы индивидуальный подход и соблюдение норм употребления алкогольных напитков. В среднем это 1–2 порции в день, 3–4 раза в неделю. Тут необходимо подчеркнуть, что существуют индивидуальная чувствительность и переносимость алкоголя и склонность к формированию алкогольной зависимости. У женщин переносимость алкоголя по сравнению с мужчинами снижена, поэтому женщинам необходимо быть более осторожными.
При изучении влияния курения на продолжительность жизни получены однозначные результаты. Отмечен достоверный рост среди курильщиков инфарктов, инсультов, онкологических заболеваний любой локализации, а не только легких, как принято было считать ранее, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, который приводит к ампутации, а также сосудистой деменции. Для сохранения здоровья и активного долголетия лучше раз и навсегда отказаться от этой вредной привычки.
Что говорят ученые о кофе? Как он воздействует на организм при регулярном употреблении? В последние десятилетия проводилось много исследований по этому вопросу. Достоверно известно, что регулярное употребление кофе снижет риск развития диабета II типа на 40 % и инсульта у мужчин и женщин среднего возраста по сравнению с контрольной группой и не увеличивает риск развития ИБС. Это исследование проводилось в отношении черного кофе без добавления сахара и сливок, результаты не различались в группах молотого и растворимого кофе. Поэтому для поддержания бодрости можно смело рекомендовать употребление черного кофе до 5–6 чашек в день, при условии, что вам это доставляет удовольствие. Специально пить кофе для этих целей не нужно.
То же самое можно сказать и про чай. Употребление черного или зеленого чая без молока оказывало благотворное влияние сердечно-сосудистую систему и способствовало более быстрому восстановлению организма после стресса. Чайная церемония на Востоке – это целая культура, направленная на релаксацию и получение эстетического удовольствия.
Еще один важный аспект современной жизни – постоянная нехватка времени. У многих из нас, на первый взгляд, нет возможности полноценно питаться, поэтому фастфуд и набирает обороты практически во всем мире. Но в странах, где еще живы традиции и эстетическому компоненту приема пищи уделяется большое внимание, существенно ниже процент людей, страдающих ожирением. Если мы с вами хотим получить максимум пользы и удовольствия от еды, как это делают, например, в странах Средиземноморья и Японии, то необходимо уделять приему пищи гораздо большее количество времени, делать это медленно, с удовольствием, наслаждаясь вкусом и не отвлекаясь на телефон или телевизор, желательно в приятной компании. Есть необходимо 3–4 раза в день небольшими порциями и прекратить прием пищи за 2–3 часа до сна.
Также необходимо употреблять достаточное количество жидкости. В среднем эта цифра варьируется у разных людей: приблизительно от 1,5 до 3 л в день. Иногда жажду мы воспринимает как голод и переедаем, а нужно было всего лишь выпить воды.
Вот такие нехитрые приемы помогут получить максимальную пользу и удовольствие от еды.
Резюмируя все вышесказанное, хочется сказать, что для поддержания здоровья, активного долголетия и хорошей физической формы необходимо снижать употребление красного мяса и продуктов его переработки, а также продуктов переработки зерновых, к которым относятся хлеб и мука высших сортов (заменять их следует на продукты из необработанного зерна), снизить употребление сахара и сладостей, полностью исключить продукты, содержащие трансжиры. Увеличьте потребление морской рыбы (до 3–4 раз в неделю), оливкового масла, оливок, фруктов и овощей (до 4–5 порций в день). Также полезно добавить в рацион орехи и горький шоколад.
Эти основные принципы здорового питания являются традиционными для стран Средиземноморья. Доступность овощей, фруктов и оливок на протяжении всего года, а также популярность морской рыбы делают этот регион наиболее благополучным в плане здоровья – здешние жители реже прочих страдают инсультом, инфарктом и раком. Там же отмечена и наибольшая продолжительность жизни в Европе. А вот мировым лидером по продолжительности жизни населения, как у мужчин, так и у женщин, является Япония. В рацион японцев, также как и жителей Средиземноморья, входят большое количество морской рыбы, а еще фрукты, овощи и необработанный рис. Японцы очень мало едят мяса и сладостей, десерты в японской кухне – в основном фрукты и мороженое. В этом и заключается секрет их стройности и активного долголетия. Также я упоминала о повальном увлечении японцами ходьбой и ездой на велосипеде. Сочетание этих двух факторов и делает Японию не только экономически успешной страной, но еще и рекордсменом по продолжительности жизни всего населения в целом.
Еще одним важным компонентом здоровья является полноценный сон. И здесь необходимо соблюдать принципы золотой середины. Достоверно известно, что недостаточное количество сна, так же как и его избыток, сказываются на здоровье самым неблагоприятным образом. Среднестатистическому человеку для полного восстановления сил необходимо 6–8 часов сна в сутки, но есть и индивидуальные отличия. Самыми полезными для организма являются часы до полуночи, поэтому ранний отход ко сну очень полезная привычка.
Отдельно хочется сказать о важности психологического аспекта в деле поддержания здоровья и долголетия, ведь среди ныне живущих долгожителей практически нет людей, которые бы употребляли исключительно полезную пищу и ежедневно бегали кроссы. То есть специальных, каких-то невероятных усилий они для поддержания своего здоровья не прилагали, но при этом сохраняли бодрость и здоровье, даже несмотря на то, что их, как и всех остальных людей, коснулись всевозможные неприятности и потери. Конечно, генетические факторы тут сыграли большую роль, но отличительной особенностью таких людей, без сомнения, являются позитивное восприятие мира, целеустремленность, высокий уровень интеллектуального развития. Мы, врачи, знаем, как важен для успеха лечения настрой пациента на выздоровление. Если пациент активно вовлекается в процесс, пытается понять суть заболевания и принципы лечения, то выздоровление наступает гораздо быстрее. То есть люди, которые обладают жизнерадостностью, оптимизмом, чувством юмора, не зацикливаются на мелких проблемах и пытаются спокойно и планомерно, без лишней эмоциональной напряженности, преодолевать какие-то серьезные проблемы, постоянно находятся в процессе достижения каких-то глоба льных целей, увлечены по-нас тоящему важным для себя делом, как правило, более здоровы и живут дольше, чем люди, разочаровавшиеся в окружающем мире или себе, потерявшие цели в жизни и готовые часами, а то и сутками переживать из-за мелких неурядиц в семье или на работе или из-за неблагоприятной политической или экономической обстановки.
Если вы можете себя отнести к первой категории людей, то вам крупно повезло, ну, а если ко второй, то и тут не все потеряно. Все в ваших руках и никогда не поздно меняться. Психологи и психотерапевты помогут вам разобраться в себе и найти смысл жизни, попытаются устранить проблемы, мешающие получать удовольствие от простых вещей. Конечно, наша российская традиция решать проблемы с друзьями на кухне за бутылкой чего-нибудь горячительного помогает снять эмоциональное напряжение, но такая «терапия» имеет временный эффект. Для глобального решения проблемы лучше все-таки обращаться к специалистам.
Состояние современной медицины таково, что, выявляя на ранних стадиях опасные заболевания, мы имеем возможность либо полностью вылечить их, либо добиться продолжительной ремиссии и устранить появление осложнений. Поэтому так важно поймать недуг на ранней стадии. В СССР в медицине большое внимание уделяли диспансеризации и профилактике заболеваний. С развалом Советского Союза эта практика постепенно сошла на нет. Однако развитые страны Европы, а также США и Япония внимательно отнеслись к опыту советской медицины и теперь развивают и внедряют у себя методы диагностики и выявления заболеваний на ранних стадиях, потому что это значительно сокращает расходы на здравоохранение, то есть экономически выгодно и государству, и отдельно взятому человеку.
